姜景衛(wèi)，魯華榮，毛桂琴，祝雪芬，毛晨俊

(浙江省江山市人民醫(yī)院麻醉科，江山 324100)

不同劑量鹽酸右美托咪定鞘內(nèi)注射對鹽酸羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯效果的影響*

姜景衛(wèi)，魯華榮，毛桂琴，祝雪芬，毛晨俊

(浙江省江山市人民醫(yī)院麻醉科，江山 324100)

目的 探討鞘內(nèi)注射不同劑量鹽酸右美托咪定對羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(脊麻)效果的影響。方法 擇期行下肢手術患者40例，隨機分為對照組和治療組，每組20例，分別鞘內(nèi)注射鹽酸右美托咪定4，12 μg，再緩慢注入0.75%羅哌卡因1.5 mL；記錄麻醉前(t0)與注藥后5，10，15，20，25，30 min的收縮壓、舒張壓、心率、脈搏氧飽和度及Ramsay評分；記錄感覺、運動阻滯的起效時間和持續(xù)時間，以及惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應發(fā)生情況。結果 治療組和對照組感覺阻滯起效時間分別為(6.9±2.6)，(8.7±2.9) min(P<0.05)；感覺阻滯持續(xù)時間分別為(130.8±20.1)，(115.9±23.9) min(P<0.05)；運動阻滯持續(xù)時間分別為(145.9±29.0)，(130.0±30.1) min(P<0.05)。結論 鹽酸右美托咪定12 μg鞘內(nèi)注射可使羅哌卡因脊麻感覺阻滯起效時間增快、感覺和運動阻滯持續(xù)時間延長；并能維持血流動力學穩(wěn)定，不增加惡心、嘔吐、心動過緩和呼吸抑制等不良反應。

右美托咪定，鹽酸；注射，脊髓；麻醉，脊椎

量鞘內(nèi)注射鹽酸右美托咪定的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇江山市人民醫(yī)院擇期行單側下肢手術患者40例，其中左脛腓骨骨折切復內(nèi)固定術22例，右脛腓骨骨折切復內(nèi)固定術18例，男26例，女14例，年齡21～62歲，體質量45～74 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiology，ASA)評級為 I或Ⅱ級，均在脊麻下手術。排除標準：有脊麻禁忌證、麻醉效果欠佳、酰胺類局麻藥過敏患者以及手術時間長需硬膜外腔追加局麻藥患者。將符合條件的患者根據(jù)隨機數(shù)字表法隨機分為對照組和治療組，每組20例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 方法 術前常規(guī)禁食、禁飲。均未用術前藥，進入手術室，Datex-Ohmeda S/5監(jiān)護儀監(jiān)測收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、心率(heart rate，HR)、心電圖(electrocardiogram，ECG)和脈搏氧飽和度(saturation pulse oxygen，SpO2)。鼻導管給氧2～4 L·min-1，開放上肢外周靜脈補液，麻醉前輸入琥珀酰明膠注射液(吉林省長源藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20041992)500 mL。麻醉時采用患肢在下側臥位，選L3～4間隙，用硬膜外和腰椎聯(lián)合麻醉穿刺包采用直入法行硬膜外腔穿刺(穿刺針17G)，穿刺確認成功后用25G筆尖式腰穿針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，腦脊液流出后，對照組、治療組分別注入含鹽酸右美托咪定注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：2 mL：200 μg，批準文號：國藥準字H20090248)4，12 μg的氯化鈉溶液3 mL，再以每5秒1 mL的速度注入0.75%鹽酸羅哌卡因注射液(AstraZeneca公司，批準文號：H20020248)1.5 mL，自硬膜外穿刺針向頭端置入導管3.5 cm備用。所有操作由一位經(jīng)驗豐富的麻醉科醫(yī)生一次性完成，操作不順者排除出研究組，麻醉效果測定由另一名不明分組情況的醫(yī)生完成。

1.3 觀察指標 記錄麻醉前(t0)、注藥后5 min(t1)、10 min(t2)、15 min(t3)、20 min(t4)、25 min(t5)、30 min(t6)的SBP、DBP、HR、SpO2及Ramsay評分。Ramsay鎮(zhèn)靜評分(1～6分)：1分為煩躁不安；2分為清醒，安靜合作；3分為嗜睡，對指令反應敏捷；4分為淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分為入睡、對呼叫反應遲鈍；6分為深睡，對呼叫無反應。測定感覺阻滯平面采用針刺法，評估非手術側下肢的運動阻滯程度采用改良Bromage評分法(0分：髖、膝和髁關節(jié)均能運動；1分：髖關節(jié)不能運動，膝和髁關節(jié)均能運動；2分：髖和膝關節(jié)不能運動，髁關節(jié)均能運動；3分：髖、膝和髁關節(jié)均不能運動)。蛛網(wǎng)膜下腔注入局麻藥后，每2 min測定一次平面，直到30 min。手術后每10 min測定一次感覺和運動恢復情況。記錄感覺阻滯起效時間(指注藥后至感覺平面消失達T11的時間)、感覺阻滯持續(xù)時間(感覺消失平面首次達T11至該平面恢復正常感覺的時間)、運動阻滯起效時間(指注藥后至下肢感覺無力的時間)、運動阻滯持續(xù)時間[指運動阻滯開始(Bromage評分≥1)至運動功能恢復正常(Bromage評分=0)的時間]。記錄惡心、嘔吐、心動過緩和呼吸抑制等不良反應。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組均在單純脊麻下完成手術，注藥速度相同，麻醉方法具有可比性。兩組性別比、年齡、體質量、體質量指數(shù)、手術時間等方面的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組患者不同時間點血流動學參數(shù)及Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 兩組SBP、DBP、HR、SpO2及Ramsay鎮(zhèn)靜評分在不同時間點組內(nèi)及組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組患者感覺和運動起效時間和持續(xù)時間比較 與對照組比較，治療組感覺起效時間縮短(P<0.05)，感覺、運動阻滯持續(xù)時間延長(P<0.05)，見表3。

2.4 不良反應 兩組患者均未出現(xiàn)惡心、嘔吐、心動過緩和呼吸抑制等不良反應。

3 討論

脊麻具有麻醉起效快、局麻藥用量少及效果確切等優(yōu)點，已廣泛用于下肢手術麻醉[6-7]。由于羅哌卡因對神經(jīng)毒性小于布比卡因，已常常用于脊麻[8-9]，因此，本研究選擇鹽酸羅哌卡因作為局麻藥，觀察不同劑量鹽酸右美托咪定對羅哌卡因脊麻效應的影響。研究顯示，硬膜外腔注射鹽酸右美托咪定2 μg·kg-1未發(fā)現(xiàn)任何神經(jīng)損傷跡象[10-11]，以體質量60 kg計算，硬膜外腔用量為120 μg，由于鞘內(nèi)注射藥物的強度是硬膜外腔注射的10倍，因此，本研究中較大劑量鹽酸右美托咪定組選擇了12 μg。小劑量鹽酸右美托咪定能增強脊麻的效果[4]，因此本研究只對較大劑量與小劑量進行比較。本研究患者均采用患肢側臥位，直入法，操作過程順利及推藥速度一樣；同時采用雙盲法即效果觀察者及患者不清楚分組情況，以避免觀察者及患者對麻醉效果的測定產(chǎn)生人為的影響，減少信息偏倚。

表1 兩組患者一般資料比較

組別例數(shù)男女例體質量/kg身高/cm年齡/歲體質量指數(shù)/[kg·(m2)-1]手術時間/min對照組2012861.2±7.0169±1041±1922.0±2.192±21治療組2014660.9±7.9170±1241±1722.1±1.997±19

表2 兩組患者不同時間點血流動學參數(shù)及Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

組別與時間例數(shù)SBPDBPmmHgHR/(次·min-1)SpO2/%Ramsay鎮(zhèn)靜評分/分對照組20 t0114.5±9.271.9±7.773.1±6.999.3±0.72.0±0.0 t1113.3±9.172.0±7.674.9±6.899.3±0.82.0±0.0 t2112.9±9.372.1±7.574.4±7.099.2±0.92.0±0.0 t3112.7±9.471.8±6.975.7±6.699.3±0.72.1±0.3 t4114.6±9.371.0±7.175.3±6.799.4±0.62.1±0.3 t5112.9±8.971.8±6.976.1±6.599.2±0.82.1±0.3 t6112.4±9.071.8±6.874.9±7.199.6±0.32.1±0.3治療組20 t0115.8±8.972.0±8.172.8±7.199.4±0.52.0±0.0 t1114.4±9.171.9±7.973.0±6.899.2±0.72.0±0.0 t2113.9±9.972.1±8.272.8±7.999.3±0.82.0±0.0 t3113.1±9.071.9±8.375.1±7.099.2±0.52.2±0.4 t4113.4±8.872.0±7.975.0±6.999.3±0.72.2±0.4 t5113.0±8.271.9±8.474.7±6.599.1±0.92.2±0.4 t6113.5±8.772.2±7.975.2±7.099.5±0.42.2±0.4

表3 兩組患者感覺和運動阻滯起效時間和持續(xù)時間比較

組別例數(shù)感覺阻滯起效時間持續(xù)時間運動阻滯起效時間持續(xù)時間對照組208.7±2.9115.9±23.96.8±2.6130.0±30.1治療組206.9±2.6130.8±20.16.0±2.3145.9±29.0t2.0672.1341.0302.048P0.0460.0390.3090.045

本研究顯示，兩組血流動力學穩(wěn)定，未見惡心、嘔吐、心動過緩和呼吸抑制等不良反應。循環(huán)的穩(wěn)定可能與麻醉前輸入膠體溶液，抵消因脊麻引起交感神經(jīng)阻滯后的血管擴張有關。鹽酸右美托咪定鞘內(nèi)局部注射可以避免藥物進入血液分布，同時提高中樞的α2腎上腺素受體周圍的藥物濃度，通過與突觸前C神經(jīng)纖維和突觸后脊髓背角神經(jīng)元受體結合，從而抑制突觸前神經(jīng)遞質的釋放和使背角神經(jīng)元超極化[12]，抑制去甲腎上腺素的釋放，阻斷疼痛信號的傳導[13]，與局麻藥阻斷鈉離子(Na+)內(nèi)流阻滯效應發(fā)揮協(xié)同作用，表現(xiàn)為麻醉作用的增強，大劑量組效果更好。

實驗研究表明，鞘內(nèi)預先給予鹽酸右美托咪定能減輕大鼠急性創(chuàng)傷后的疼痛閾值，增加大鼠脊髓內(nèi)GIRK2表達，提示鹽酸右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用可能與通過上調(diào)GIRK2蛋白表達有關[14]；在小鼠體內(nèi)實驗表明多次鞘內(nèi)注射鹽酸右美托咪定對脊髓無明顯病理學損傷，體外實驗表明鹽酸右美托咪定對利多卡因引起的皮層神經(jīng)元凋亡具有保護作用[15]。小劑量鹽酸右美托咪定鞘內(nèi)注射能顯著增加布比卡因脊麻的麻醉效果[16-17]，本研究也顯示鹽酸右美托咪定鞘內(nèi)注射增強羅哌卡因脊麻的麻醉效果。由于在人體鞘內(nèi)大劑量注射鹽酸右美托咪定缺乏臨床研究，考慮其安全性，根據(jù)鹽酸右美托咪定硬膜外腔的用量推算出鞘內(nèi)注射的安全劑量，本研究結果顯示血流動力學穩(wěn)定，未見不良反應。黃希照等[18]研究顯示鹽酸右美托咪定可增強羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的效果，且具有封頂效應。由于本研究鹽酸右美托咪定不同劑量組不多，關于鹽酸右美托咪定鞘內(nèi)注射是否具有封頂效應有待于進一步臨床研究。

綜上所述，鹽酸右美托咪定12 μg鞘內(nèi)注射可使羅哌卡因脊麻感覺阻滯起效時間增快、感覺和運動阻滯持續(xù)時間延長，并能維持血流動力學穩(wěn)定，不增加惡心、嘔吐、心動過緩和呼吸抑制等不良反應。

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Effects of Different Doses of Dexmedetomidine Hydrochloride Intrathecal Injection on Ropivacaine Hydrochloride Spinal Block

JIANG Jingwei，LU Huarong，MAO Guiqin，ZHU Xuefen，MAO Chenjun

(DepartmentofAnesthesiology，People’sHospitalofJiangshanCity，ZhejiangProvince，Jiangshan324100，China)

Objective To investigate the effects of intrathecal different doses of dexmedetomidine hydrochloride in spinal block by ropivacaine hydrochloride . Methods Forty lower limb surgery scheduled for elective under spinal anesthesia，were randomly divided into 2 groups (n=20 each)： the control and the treatment groups.The control and the treatment group were intrathecally injected with 4，12 μg dexmedetomidine hydrochloride respectively.The 0.75% ropivacaine hydrochloride 1.5 mL was injected for spinal anesthesia.SBP，DBP，HR，SpO2and Ramsay Sedation Score were recorded before the spinal anesthesia conduct and thereafter every five minutes.And the onset and duration of block were recorded，adverse reaction like nausea，vomiting and respiratory depression were also observed. Results Compared with the control group，the onset of sensory block was shorter[(6.9±2.6) minvs(8.7±2.9) min] (P<0.05)，and the duration of sensory and motor block was longer in the treatment group[(130.8±30.1) minvs(115.9±23.9) min] (P<0.05) and[(145.9±29.0) minvs(130.0±30.1) min] (P<0.05). Conclusion Intrathecal dexmedetomidine hydrochloride at 12 μg improves anesthesia via shortening the sensory block onset and prolonging sensory and motor block，which maintains hemodynamically stable，and does not generate adverse reactions as nausea，vomiting，bradycardia and respiratory depression.

Dexmedetomidine hydrochloride;Injections，spinal;Anesthesia，spinal

R971.2；R683.42

B

1004-0781(2015)09-1181-04

2014-10-04

2015-01-08

*浙江省醫(yī)學會臨床科研基金資助項目(2012ZYC-A93)

姜景衛(wèi)(1974-)，男，江西臨川人，副主任醫(yī)師，碩士，研究方向：臨床麻醉。電話：0570-4046065，E-mail：good168060@sina.com。

10.3870/j.issn.1004-0781.2015.09.016

鹽酸右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是新一代高選擇性α2腎上腺素受體激動藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感活動的作用，已廣泛用于臨床[1-3]。小劑量鞘內(nèi)注射鹽酸右美托咪定可增強蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(脊麻)效果[4-5]，但較大劑量筆者未見相關報道。2013年1月一2014年2月，筆者比較不同劑量鹽酸右美托咪定鞘內(nèi)注射對羅哌卡因脊麻效果的影響，探討較大劑--------------------