劉 丹 王彩麗

包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科（包頭醫(yī)學院研究生院），內(nèi)蒙古包頭 014010

IgA 腎病是以IgA 或IgA 為主的免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)呈顆粒狀或團塊狀彌漫沉積為免疫病理特征的原發(fā)性腎小球疾病。多發(fā)病于青壯年，男性多于女性，臨床表現(xiàn)各異，預后不同，最常見的表現(xiàn)于發(fā)作性肉眼血尿和鏡下血尿，伴或不伴蛋白尿，部分患者可表現(xiàn)為腎病綜合征。目前認為部分IgA 腎病患者在出現(xiàn)首發(fā)癥狀后，每年有1.5%的IgA 腎病患者進展為終末期腎病[3]。所以，積極有效的治療極為重要。但是，現(xiàn)并無特異的治療方案，總體治療原則為減少尿蛋白、控制血壓、延緩腎功能減退、推遲終末期腎衰竭的發(fā)生。

1 一般治療原則

戴瑞[4]在小兒IgA 腎病治療進展的研究中表明，IgA 腎病病因相對來說比較懸殊，有著多樣化的病理結(jié)構(gòu)和長短不一的病程，在實際的治療過程中往往要依據(jù)不同的人進行治療，當前并沒有統(tǒng)一的治療方案，臨床治療主要是對癥進行緩解，以及對腎功能進行保護。

1.1 合理飲食

IgA 腎病患者應給予低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。而且有報道稱無麩質(zhì)飲食可使多數(shù)飲食抗原的IgA 水平降低，尿蛋白和血尿顯著減少，但不影響自然病程[5]。

1.2 控制感染

IgA 腎病肉眼血尿常和上呼吸道感染同時發(fā)生，提示感染刺激可誘發(fā)IgA 腎病。因此，積極治療和去除感染灶，對減少肉眼血尿反復發(fā)作可能有益。

1.3 控制血壓

高血壓可以加速IgA 腎病腎功能惡化，因此，控制高血壓是IgA 腎病長期治療的基礎。賀海東[6]在腎臟病理分級對少量蛋白尿IgA 腎病臨床治療的指導意義研究中表明，IgA 腎病臨床的治療主要是對蛋白尿進行減少，進而對血壓進行控制，并將腎組織損傷減少，最終實現(xiàn)對腎功能穩(wěn)定性的維持。楊黃[7]在IgA 腎病患者血壓節(jié)律和血漿B 型鈉尿肽變化的臨床價值研究中，通過對IgA 腎病患者血壓節(jié)律與水鈉負荷的關系進行探討分析，通過動態(tài)血壓監(jiān)測和對血漿B 型鈉尿肽(BNP)測定，進而對患者的血壓晝夜節(jié)律情況進行觀察，結(jié)果表明，IgA 腎病血壓控制和血壓節(jié)律的恢復可借助于限鈉和臨睡加用相應降壓藥。藥物治療現(xiàn)以血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI）和血管緊張素受體阻滯劑（angiotensin receptor blockers，ARB）為主。其在IgA 腎病治療中的肯定作用已經(jīng)在IgA 腎病的KDIGO 指南中被明確指出[8-9]，其除可以降血壓外，還有減少尿蛋白和保護腎功能的作用。

KDIGO 指南推薦當24 h 尿蛋白>1 g 時，使用長效ACEI 或ARB治療；若24 h 尿蛋白在0.5～1.0 g，建議使用ACEI 或者ARB 治療，如果可以耐受，建議ACEI 和ARB 逐漸加量以控制24 h 尿蛋白<1 g。

血壓控制目標：24 h 尿蛋白定量<1 g，IgA 腎病患者血壓應控制在130/80 mmHg 以內(nèi)；24 h 尿蛋白定量>1 g 時，血壓應控制在125/75 mmHg 以內(nèi)。

1.4 其他

IgAN 患者應避免感冒、勞累，避免使用腎毒性藥物。戒煙[10]、戒酒、參加適量的運動鍛煉。

2 糖皮質(zhì)激素的應用

目前，糖皮質(zhì)激素已廣泛應用于腎小球疾病的治療中。有多項國外研究表明糖皮質(zhì)激素在減少尿蛋白、阻止終末期腎臟病進展的治療中大有益處。還有報道稱其不僅有抗炎作用，而且能作用于血管活性物質(zhì)而影響腎小球微血管內(nèi)的血液流動性，如誘導一氧化氮、前列腺素產(chǎn)生而擴張出球小動脈[11]。Pozzi 等[12]通過長期隨訪激素治療的IgA 腎病患者，證明激素對減少尿蛋白，提高腎臟生存率都有很大作用。

但是，糖皮質(zhì)激素還存在很多不良反應，故應嚴格把握其使用原則。王海燕等建議表現(xiàn)為腎病綜合征的IgA 腎病患者，給予4～6 個月糖皮質(zhì)激素治療，可以減少尿蛋白，對尿蛋白定量在1～3.5 g 的腎功能正常的患者也有使用價值[13]。

目前，關于糖皮質(zhì)激素治療IgA 腎病的臨床試驗樣本量都比較少，因此，根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)，KDIGO 指南推薦對于經(jīng)過3～6 個月的支持治療后，24 h 尿蛋白定量仍≥1 g，且腎小球濾過率>50 mL/min 的患者才建議開始接受糖皮質(zhì)激素治療[14]。

現(xiàn)部分學者認為糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑對難治性IgA腎病的療效較好。賈曉媛[15]在其文章中提到通過對IgA 腎病患者進行雷公藤多甙片與小劑量激素聯(lián)合治療，其治療的總有效率高達70%，并將多靶點效應充分發(fā)揮，進而將療效提高，對不良反應有著一定的減輕作用。

3 免疫抑制劑

3.1 霉酚酸酯

霉酚酸酯（mycophenolate mofetil，MMF）是一種新型的免疫抑制劑，近幾年來一直被關注，但其治療IgAN 的療效尚不被肯定。Tang SC 等[16]的研究認為，MMF 可減少尿蛋白并具有腎臟保護作用。傅君等[17]在霉酚酸酯治療IgA 腎病療效研究的Meta 分析通過對霉酚酸酯治療IgA 腎病的臨床療效進行綜合評價，研究結(jié)果表明在IgA 腎病的治療過程中，霉酚酸酯治療效果遠遠高于非霉酚酸酯的治療效果，并可以降低IgA 腎病患者的蛋白尿。但Gershon Frisch 和Xu G 等的研究未顯示MMF 對IgA 腎病有效[18]。而且我國學者也曾有研究說明MMF 只能降低進展型IgAN 的蛋白尿，但不能延緩腎小球濾過率的下降。因此，其對IgA 腎病患者的療效還有待進一步驗證。

3.2 來氟米特

來氟米特（leflunomide）作為一種新型免疫抑制劑，其具有免疫抑制、炎癥調(diào)節(jié)、抗纖維化的作用，有多項研究證明其應用于腎臟病領域，可以減少尿蛋白并且保護腎功能。Liu XW 等[19]研究證明來氟米特用于治療腎病綜合征型IgA 腎病安全而有效。李濤等[20]在來氟米特聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療進展性IgA 腎病的研究表明，其不但可以降低尿蛋白，而且不良反應輕，患者耐受性好。但關于來氟米特對IgA 腎病療效安全性現(xiàn)仍需通過長期大樣本隨訪來觀察。

3.3 環(huán)磷酰胺

環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）有研究證明其可用于治療嚴重的IgA 腎病，特別是腎活檢病理有較多新月體形成和硬化者[21]。但基于CTX 的不良反應大，一般不作為常規(guī)治療應用。

3.4 雷公藤多苷

雷公藤多苷作為中藥類免疫抑制劑，近年來逐漸開始應用于腎臟病治療領域。項瓊等[22]研究證明雷公藤多苷片聯(lián)合替米沙坦治療IgA 腎病能明顯降低尿蛋白水平，而且治療中未見明顯不良反應。在雷公藤多苷聯(lián)合小劑量激素治療IgA 腎病伴腎功能減退的研究中，得出結(jié)論為，其不但可以減少尿蛋白，而且一定程度上可以延緩腎功能惡化，而且不良反應小[23]。但是其遠期療效及安全性仍需通過長期隨訪來觀察。

3.5 其他

還用環(huán)孢素、硫唑嘌呤、咪唑立賓及曲尼司特等藥物很可能對IgAN 有效，有待進一步研究。

就目前研究而言，我們沒有足夠的證據(jù)可以證明免疫抑制劑或細胞毒藥物在IgA 腎病的治療中的療效。所以，除新月體腎炎外，KDIGO 指南不推薦使用環(huán)磷酰胺等藥物治療。

4 扁桃體切除

對于扁桃體切除的研究，大部分認為切除后可減少血尿、蛋白尿，但也有研究證明扁桃體切除對腎功能進展無保護作用。徐文蓮[24]等通過對IgA 腎病患者扁桃體切除前后患者的血、尿IL-2、IL-6 的水平進行檢測，并對其變化規(guī)律進行探討過程總結(jié)發(fā)現(xiàn)，患者扁桃體切除其影響的意義相對來說并不是特別的大。因此，此項治療措施仍需前瞻性研究證實。

5 魚油

宋鍇[25]等在魚油治療IgA 腎病的Meta 分析中通過對Meta分析的方法加以采用，并對魚油治療IgA 腎病的療效進行綜合性的評價，研究結(jié)果表明，對IgA 腎病患者進行魚油治療，可以將IgA 腎病患者的蛋白尿降低，但是就其實質(zhì)性而言，難以從根本上對IgA 腎病患者腎功能的穩(wěn)定給予維持。魚油曾經(jīng)被推薦用于高危的進展型IgA 腎病和慢性進展的腎功能不全患者，但并沒有進一步的臨床研究支持其作用，所以其療效還有待進一步的論證和觀察。

6 其他治療

除上述治療方法外，仍可見關于抗凝、抗血小板治療，腎臟替代治療，血漿置換，丙種球蛋白沖擊，他汀類藥物等。而且近年來中西醫(yī)結(jié)合治療也取得了一定的效果。劉琨[26]等在來氟米特聯(lián)合中藥治療慢性進展性IgA 腎病的臨床研究中表明，經(jīng)過6 個多月的治療，總有效率中藥組80%，西藥組71%，中西醫(yī)結(jié)合組

93%。

7 結(jié)語

綜上所述，目前IgA 腎病尚無統(tǒng)一的治療方案，ACEI/ARB和糖皮質(zhì)激素是目前較為公認的有效的治療藥物，免疫抑制劑及其他治療方案仍需進一步驗證。綜合各治療方法的優(yōu)缺點，現(xiàn)多采用聯(lián)合治療為主打。但是為了提供更有利的治療方案，我們?nèi)孕枰ㄟ^大樣本、隨機、多中心的研究來完善。

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