王曦宇

（大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院，遼寧 大連 116000）

自制清胰湯聯(lián)合西藥治療急性重癥胰腺炎的臨床觀(guān)察

王曦宇

（大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院，遼寧 大連 116000）

目的分析自制清胰湯聯(lián)合西藥治療急性重癥胰腺炎的臨床療效。方法病例來(lái)源于2012年1月至2013年6月我院收治的急性重癥胰腺炎患者，共60例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例。對(duì)照組按急性重癥胰腺炎標(biāo)準(zhǔn)治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上自制清胰湯，每日2次，共10 d。比較兩組治療后的臨床療效；治療前后的血淀粉酶、脂肪酶、CRP、三酰甘油含量；兩組治療后的改良Marshall評(píng)分；兩組患者的腸功能恢復(fù)情況；記錄兩組出現(xiàn)呼吸、循環(huán)、腎功能衰竭例數(shù)；比較兩組治療后的胰腺影像學(xué)改變。結(jié)果治療組的總有效率為90.00%，對(duì)照組為66.67%，差異顯著（P＜0.05）。與治療前比較，治療后兩組的患者血清脂肪酶、淀粉酶、甘油三酯均明顯改善；與對(duì)照組治療后比較，治療組改善更為明顯（P＞0.05）。與對(duì)照組治療后比較，治療組的改良Marshall評(píng)分下降明顯（P＜0.05）。治療組治療后的腹痛、腹脹改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；對(duì)照組中出現(xiàn)呼吸、循環(huán)及腎功能損傷例數(shù)明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。與對(duì)照組治療后比較，10 d后治療組的CTSI評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論自制清胰湯聯(lián)合西藥對(duì)急性重癥胰腺炎有確切療效。

自制清胰湯 急性重癥胰腺炎

急性胰腺炎是臨床常見(jiàn)急腹癥之一，膽道結(jié)石、高脂血癥、肥胖等是常見(jiàn)發(fā)病原因。本病病情進(jìn)展快，若不及時(shí)干預(yù)可出現(xiàn)器官功能損害，甚至危及生命［1-3］。盡管胰腺炎的藥物多種，但是缺乏特異性治療，本研究結(jié)合臨床辨證采用中藥治療急性胰腺炎，為中醫(yī)藥治療胰腺炎提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 急性重癥胰腺炎按《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（草案）》診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，包括如下之一即可診斷：合并胰腺壞死、膿腫，胰腺假性囊腫，合并器官衰竭；疾病危重癥評(píng)分（APACHEⅡ）＞8分；Ranson評(píng)分＞3分；CT分級(jí)D或E級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：膽源性胰腺炎；病情進(jìn)展快，發(fā)病48 h內(nèi)迅速進(jìn)入多器官功能衰竭狀態(tài)者；嚴(yán)重凝血功能障礙者；嚴(yán)重肝腎功能不全者；胰腺惡性腫瘤者；年齡≥65歲或者≤18歲者。

1.2 臨床資料 病例來(lái)源于2012年1月至2013年6月大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院收治的急性重癥胰腺炎患者60例，均在本院首診住院治療。所有患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例。對(duì)照組中男性19例，女性11例；年齡（42.7±13.7）歲；發(fā)病至就診時(shí)間（18.8±7.4）h；APACHEⅡ評(píng)分（17.5±4.6）分；原發(fā)病包括高血脂性14例，酒精性8例，特發(fā)性4例，其他4例；治療組中男性20例，女性10例；起病至就診時(shí)間（19.1±8.0）h；年齡（43.2±13.8）歲；APACHEⅡ評(píng)分（18.1±4.7）分；原發(fā)病包括高脂血性12例，酒精性8例，特發(fā)性6例，其他4例。兩組患者在年齡、性別、原發(fā)病構(gòu)成、就診時(shí)間及病情嚴(yán)重程度評(píng)估等方面無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組按急性重癥胰腺炎標(biāo)準(zhǔn)治療［1］，均給予禁食、胃腸減壓處理，其他包括抑酸、抑制胰酶分泌、補(bǔ)液、腸外營(yíng)養(yǎng)、糾正水、電解質(zhì)紊亂。所有患者均留置尿管、深靜脈管、鼻腸管，通過(guò)X片確定鼻腸管位置。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，給予自制清胰湯，組成：大黃15 g，枳實(shí)10 g，木香10 g，厚樸15 g，桃仁10 g，赤芍15 g，丹參10 g，黃芩15 g，黃連15 g，柴胡15 g，陳皮10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，甘草10 g，由本院中藥房統(tǒng)一煎制。上方加水600 mL煎煮2次，合并再制成200 mL，分裝2袋，日1劑，早晚各1袋，鼻腸管注入，共10 d。

1.4 觀(guān)察方法 比較治療前后的血淀粉酶、脂肪酶含量、血清C反應(yīng)蛋白（CRP）含量、三酰甘油含量；比較治療后的改良Marshall評(píng)分［4］。記錄兩組患者的腸功能恢復(fù)時(shí)間（腹脹、腹痛、腸鳴音及排便情況）；記錄兩組患者出現(xiàn)呼吸、循環(huán)、腎功能衰竭例數(shù)；比較治療后的胰腺情況，計(jì)算改良CT嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）評(píng)分［5］。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 按文獻(xiàn)［6］執(zhí)行：3 d內(nèi)腹痛消失，淀粉酶正常為顯效；5 d內(nèi)腹痛消失，淀粉酶至正常范圍為有效；5 d后腹痛未消失或者加重，淀粉酶超出正常為無(wú)效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。其中計(jì)量資料以（±s）表示，組間采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組急性重癥胰腺炎患者臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療組總有效率為90.0%，對(duì)照組為66.67%，兩組差異明顯（P＜0.05）。

表1 兩組急性重癥胰腺炎患者臨床療效比較（n）

2.2 兩組急性重癥胰腺炎患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)及改良Marshall評(píng)分比較 見(jiàn)表2。兩組患者治療前的血清脂肪酶、淀粉酶、三酰甘油、CRP比較無(wú)差異（P＞0.05），治療后上述指標(biāo)均明顯改善，與對(duì)照組治療后比較，治療組改善更為明顯（P＞0.05）。與對(duì)照組治療后比較，治療組治療后的改良Marshall評(píng)分下降明顯（P＜0.05）。

表2 兩組急性重癥胰腺炎患者血清學(xué)指標(biāo)及改良Marshall評(píng)分比較（±s）

表2 兩組急性重癥胰腺炎患者血清學(xué)指標(biāo)及改良Marshall評(píng)分比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組 別 時(shí)間血脂肪酶（U / L）血淀粉酶（U / L）C R P（m g / L）三酰甘油（m g / d L）改良M a r s h a l l評(píng)分治療組 治療前（n＝3 0）治療后對(duì)照組 治療前2 0 1 2．5 6 ± 5 3 4 . 1 8 3 8 7 . 8 9 ± 9 8 . 1 9 2 1 7 . 4 1 ± 3 8 . 1 2 8 3 . 1 4 ± 2 3 . 7 3*△4 3 . 5 4 ± 1 2 . 6 7*△2 1 . 6 9 ± 1 1 . 6 2*△2 1 2 3 . 7 1 ± 5 9 8 . 8 0 3 9 1 . 8 2 ± 1 0 1 . 0 9 2 2 9 . 7 8 ± 4 1 . 8 1 7 . 6 4 ± 3 . 1 1 2 . 3 6 ± 0 . 9 4*△0 . 0 3 ± 0 . 0 1△7 . 5 9 ± 2 . 9 8（n＝3 0）治療后4 3 0 . 8 2 ± 7 5 . 3 5*1 2 5 . 4 2 ± 4 7 . 2 8*7 9 . 5 4 ± 1 4 . 4 2*4 . 5 1 ± 1 . 0 5*5 . 2 1 ± 1 . 1 9

2.3 兩組急性重癥胰腺炎患者治療后各器官功能狀態(tài)比較 見(jiàn)表3。治療組治療后的腹痛、腹脹改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；對(duì)照組中5例因呼吸衰竭給予無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械輔助通氣，6例出現(xiàn)循環(huán)衰竭，需要血管活性藥物支持，5例出現(xiàn)少尿或無(wú)尿；治療組在治療過(guò)程中未發(fā)生呼吸、循環(huán)及腎功能衰竭狀態(tài)，兩組患者在呼吸、循環(huán)、腎及腸功能方面比較，差異顯著（P＜0.05）。

表3 兩組急性重癥胰腺炎患者相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 兩組急性重癥胰腺炎患者治療后胰腺情況比較治療10 d后復(fù)查腹部增強(qiáng)CT了解胰腺情況，對(duì)胰腺進(jìn)行CTSI評(píng)分。對(duì)照組中MCTSI≥4分者12例，治療組為2例，與對(duì)照組治療后比較，治療組MCTSI明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討 論

急性胰腺炎是由多種原因引起的胰酶激活、胰腺自身消化的一種急腹癥，起病后胰腺局部或者全身發(fā)生炎癥反應(yīng)，伴或者不伴有其他器官功能改變。腹痛腹脹是其常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，主要位于上腹部，可能向肩背部放射。大多急性起病，可伴有惡心嘔吐等胃腸道癥狀［7］。到目前為止，除了存在膽管擴(kuò)張、膽管炎、黃疸的膽源性胰腺炎主張通過(guò)鼻膽管引流、內(nèi)鏡引流甚至外科干預(yù)方案外，其他因素包括高甘油三酯性、酒精性等其他原因?qū)е碌囊认傺字委熑詢(xún)?nèi)科治療為主，盡管胰腺炎為自限性疾病，但是也有部分患者病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展快，迅速出現(xiàn)一個(gè)或者多個(gè)器官功能衰竭，據(jù)統(tǒng)計(jì)，各種原因的死亡率可達(dá)到5%~10%［4］。到目前為止，西醫(yī)治療主要包括禁食、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂、調(diào)整內(nèi)環(huán)境、器官支持等。急性胰腺炎時(shí)大量炎癥介質(zhì)釋放導(dǎo)致腸功能障礙，因?yàn)槟c道是機(jī)體最大的細(xì)菌貯存庫(kù)和內(nèi)毒素庫(kù)，腸功能障礙后可發(fā)生內(nèi)毒素移位，對(duì)器官造成二次炎癥打擊，加重病情發(fā)展?？梢?jiàn)腸黏膜屏障在急性重癥胰腺炎的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸上具有舉足輕重的作用。到目前為止，西醫(yī)在腸黏膜屏障方面的治療僅停留在實(shí)驗(yàn)階段，發(fā)揮中醫(yī)藥在腸功能保護(hù)方面的作用顯得十分關(guān)鍵。

中醫(yī)學(xué)無(wú)胰腺炎病名，但根據(jù)其癥狀可歸為 “腹痛”范疇，多為飲食、情志、勞累過(guò)度等導(dǎo)致氣、濕、熱蘊(yùn)結(jié)中焦，腹氣不通、氣機(jī)不暢，“六腑以通為用，以降為和”，因此，治療上采用清熱利濕、調(diào)暢氣機(jī)、通里攻下方法。結(jié)合該病因病機(jī)特點(diǎn)，本院自制清胰湯治療急性重癥胰腺炎，該方是由大柴胡湯、承氣湯加減而成的，其中大黃瀉熱通便、蕩滌積滯，木香、陳皮、厚樸、茯苓、法半夏行氣兼化濕，桃仁、赤芍、丹參活血化瘀，黃芩、黃連清熱利濕，柴胡清熱，甘草調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，大黃促進(jìn)腸功能的有效成分為集合蒽醌［8-9］，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，大承氣湯加減能下調(diào)大鼠血清IL-6、IL-18等炎癥介質(zhì)水平，對(duì)重癥急性胰腺炎有較好的療效［10-11］。本觀(guān)察結(jié)果顯示，治療組的療效優(yōu)于對(duì)照組。比較治療前后的血脂肪酶、淀粉酶、三酰甘油含量，盡管兩組治療后均有下降，但治療組下降程度明顯優(yōu)于對(duì)照組。另外，筆者對(duì)治療后患者呼吸、循環(huán)及腎臟情況，通過(guò)改良Marshall評(píng)分結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，治療組的改良Marshall評(píng)分明顯低于對(duì)照組。另外，改良CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分是根據(jù)CT上的胰腺炎癥反應(yīng)、壞死、及胰腺外并發(fā)癥評(píng)估胰腺損傷嚴(yán)重程度的，治療后治療組的評(píng)分明顯低于對(duì)照組。通過(guò)比較治療后的腹脹、腹痛、腸鳴音及排便情況，發(fā)現(xiàn)治療組的腸功能改善情況明顯提前對(duì)照組。以上結(jié)果提示，自擬清胰湯干預(yù)后患者在臨床癥狀、血清學(xué)指標(biāo)、CT表現(xiàn)及各器官功能方面均優(yōu)于對(duì)照組，提示自制清胰湯對(duì)急性重癥胰腺炎療效確切，其作用機(jī)制還有待于進(jìn)一步研究。

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1004-745X（2015）07-1295-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.07.068

2015-01-20）