王文剛 張惠利 李淮安 薛秀娟 徐舒暢 趙 鑫 相 希 王亞靜 王珊珊

（河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院，河北 秦皇島 066001）

三部開竅利咽針刺法治療中風(fēng)后吞咽困難臨床觀察*

王文剛 張惠利 李淮安 薛秀娟 徐舒暢 趙 鑫 相 希 王亞靜 王珊珊

（河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院，河北 秦皇島 066001）

目的觀察三部開竅利咽針刺法治療中風(fēng)后吞咽困難（假性球麻痹）的臨床療效。方法將76例患者隨機分為治療組和對照組各38例。治療組給予常規(guī)內(nèi)科藥物治療及基礎(chǔ)針刺治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上同時給予三部開竅利咽針刺法治療。于治療前、治療2個療程后分別進(jìn)行洼田飲水試驗評價。結(jié)果兩組治療前洼田飲水試驗評定差別不大（P＞0.05）。治療后兩組洼田飲水試驗評定均較治療前改善（P＜0.01），且治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論三部開竅利咽針刺法治療中風(fēng)后吞咽困難（假性球麻痹）臨床療效確切。

中風(fēng) 吞咽困難 假性球麻痹 三部開竅利咽針刺法

【Key wods】Stroke；Dysphagia；Pseudobulbar palsy；Sanbu Kaiqiao Liyan Acupuncture

吞咽困難是中風(fēng)病常見并發(fā)癥，在急性期即發(fā)現(xiàn)有超過1/3的患者合并有吞咽困難［1］，其主要由雙側(cè)上運動神經(jīng)元（運動皮質(zhì)及其發(fā)出的皮質(zhì)腦干束）病損所造成的假性球麻痹所致。如不能及時有效治療，可造成患者營養(yǎng)不良及吸入性肺炎、窒息、脫水等，進(jìn)而導(dǎo)致機體抵抗力下降和體能不足，最終引起患者病情加重和病死率增加，嚴(yán)重影響中風(fēng)患者預(yù)后。吞咽困難可歸于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“喉痹”“喑痱”“噎膈”“類噎膈”等范疇。筆者研究本病20年，2011年7月經(jīng)河北省中醫(yī)藥管理局批準(zhǔn)建立假性球麻痹省重點研究室，對本病進(jìn)行了文獻(xiàn)和臨床等系列研究。結(jié)合名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗，創(chuàng)立了三部開竅利咽針刺法，通過臨床觀察，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》）；符合1995年第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合2010年國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司頒布 《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》假性球麻痹診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT或MRI證實為缺血性腦血管病或非急性期出血性腦血管病患者，缺血病灶為雙側(cè)；年齡30～85歲，性別不限；無意識障礙，能夠配合治療；洼田飲水試驗評價Ⅲ級以上；無針灸禁忌癥患者。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：智力障礙不能配合治療者；有嗜睡及意識狀態(tài)改變者；有重要臟器功能衰竭者；腦出血急性期；不愿積極配合治療及評價者。4）剔除標(biāo)準(zhǔn)：病情嚴(yán)重惡化，不適合繼續(xù)進(jìn)行本課題設(shè)計的試驗者；在治療過程中因不良反應(yīng)和意外情況而終止治療，或因非治療因素而死亡者；自動中斷治療，不能繼續(xù)觀察者。

1.2 臨床資料 選擇2014年1月至2014年12月秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院腦病科治療的中風(fēng)并發(fā)吞咽困難 （假性球麻痹）的患者76例，其中男性42例，女性34例；年齡47～82歲。采用單盲法隨機分成對照組和治療組各38例。對照組38例，男性22例，女性16例；平均年齡（52.36±13.28）歲。治療組38例，男性20例，女性18例；平均年齡（53.18±12.73）歲。兩組在年齡、性別方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組給予常規(guī)內(nèi)科藥物治療和常規(guī)針刺治療，取穴風(fēng)池（雙側(cè)）、完骨（雙側(cè)）、天柱（雙側(cè)），及常規(guī)體針治療。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用三部開竅利咽針刺法治療。取上廉泉、海泉、咽后壁，先刺海泉穴，囑患者張口，抬高舌尖，暴露舌下，避開舌系帶，以白蛇吐信手法向舌根方向刺入0.5～1寸，不留針。再刺咽后壁，囑患者張口，用壓舌板輕輕按壓舌根部位，充分暴露咽部，用4寸芒針點刺咽后壁，左右各3下，可輕微滲血或不出血，以誘發(fā)嗆咳或咽喉肌肉運動為佳。最后刺上廉泉，針尖向舌根斜刺1.5～2寸，捻轉(zhuǎn)瀉法，針感傳至咽喉部為佳，留針30 min。每日1次，6次為1療程，中間休息1 d。兩組均觀察2個療程。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療前，治療2個療程后分別由同一位經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)生進(jìn)行患者洼田飲水試驗評價。洼田氏飲水試驗：讓患者端坐，喝下30 mL溫開水，觀察所需時間及嗆咳情況。Ⅰ級：能順利地1次咽下。Ⅱ級：分2次以上，能不嗆地咽下。Ⅲ級：能1次咽下，但有嗆咳。Ⅲ級：分2次以上咽下也有嗆咳。Ⅴ級：全量咽下困難，頻頻嗆咳。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件。等級資料運用Ridit分析，計量資料運用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

見表1。結(jié)果示，兩組治療前洼田飲水試驗評定差別不大（P＞0.05）。治療后兩組洼田飲水試驗評定均較治療前改善 （P＜0.01），且治療組優(yōu)于對照組 （P＜0.05）。

表1 兩組治療前后洼田飲水試驗評定（n）

3 討 論

假性球麻痹又稱假性延髓麻痹，是臨床神經(jīng)系統(tǒng)綜合征之一，1837年由Magnus首次報道［2］，臨床主要表現(xiàn)為言語、構(gòu)音和吞咽困難。其中吞咽困難是腦卒中常見和潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，在某些患者中則可能是唯一或首要并發(fā)癥?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病》記載“邪入于臟，舌即難言，口吐涎”，《奇效良方》亦云“喑痱之狀，舌喑不能語，足廢不能用”，《雜病源流犀燭·中風(fēng)源流》指出“中臟者，病在里，多滯九竅”。筆者通過對萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、清華同方數(shù)據(jù)庫篩查及多年臨床觀察，總結(jié)出本病病機主要為肝、脾、腎諸臟虧虛，而生風(fēng)、火、痰、瘀，導(dǎo)致風(fēng)痰瘀血痹阻腦絡(luò)、舌本，窒塞咽喉，關(guān)竅阻閉，神機失用，而發(fā)本病。病變涉及肝、脾、腎、腦、任督二脈，乃本虛標(biāo)實之證，肝腎不足，氣血衰少為本；風(fēng)火相煽、痰濁阻絡(luò)、瘀血內(nèi)停為標(biāo)。治療當(dāng)予調(diào)整全身臟腑氣血以治其本，疏通經(jīng)氣以治其標(biāo)。

本研究采用三部開竅利咽針刺法，選穴精煉，特色鮮明，體現(xiàn)了循經(jīng)取穴與局部取穴的臨床思維。其中上廉泉，為經(jīng)外奇穴，位于廉泉穴上1寸（甲狀軟骨上凹陷直上1寸）。上廉泉又名舌本，為任脈經(jīng)氣所發(fā)，是任脈與陰維脈交會之處，與舌體的運動有密切關(guān)系［3］。針刺上廉泉可利咽止痛，舒筋活絡(luò)，主治舌強、語言不清、舌下神經(jīng)癱瘓等。海泉為經(jīng)外奇穴，在口腔內(nèi)舌下系帶中點處，可祛邪開竅，主治喉痹、舌緩不收等癥［4］。舌體通過經(jīng)絡(luò)的循行，直接或間接與臟腑有密切聯(lián)系，臟腑氣血上營于舌，舌為心之苗，為臟腑之外候，手少陰心經(jīng)挾咽喉上行，經(jīng)別系舌本；足太陰脾經(jīng)上挾咽，連舌本，散舌下；足少陰腎經(jīng)循咽喉，挾舌本。舌與神明也有密切關(guān)系，舌屬心，心主神而與腦密切相關(guān)，針刺其可刺激與舌有聯(lián)系的經(jīng)絡(luò)，疏通經(jīng)氣、調(diào)整氣血、開竅啟語，使舌體得到氣血濡養(yǎng)，增強舌功能活動而發(fā)揮醒腦活血，疏通經(jīng)氣，通關(guān)利竅的作用［5］。現(xiàn)代研究認(rèn)為，舌體分布有豐富的末梢神經(jīng)，刺激這些末梢神經(jīng)能增強中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，促進(jìn)神經(jīng)反射，通過皮層一丘腦一皮層調(diào)節(jié)，使特異性傳導(dǎo)系統(tǒng)和非特異性傳導(dǎo)系統(tǒng)相互達(dá)到平衡，重建語言活動的神經(jīng)環(huán)路；建立腦側(cè)支循環(huán)，促進(jìn)損害部位的血流量增加［6］。研究結(jié)果還表明，舌針比體針更明顯提高病灶部位腦組織的血流灌注，使病灶部位不同程度縮小，激發(fā)腦神經(jīng)細(xì)胞的功能活動，改善大腦功能［7］。咽后壁點刺是局部治療，可直接刺激咽喉部局部肌肉、小韌帶等感受器，刺激中樞神經(jīng)，加強協(xié)同作用［8］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為針刺咽喉諸肌群局部相應(yīng)腧穴，可直接刺激舌咽、迷走、舌下神經(jīng)，使興奮傳入上運動神經(jīng)元，從而促進(jìn)恢復(fù)舌咽部隨意運動［9］，因此咽后壁點刺可以促使患者咽反射建立，恢復(fù)舌咽部吞咽功能。此3穴均在舌咽部，與本病病位“腦、咽、舌本”鄰近，其中上廉泉所刺為舌中，海泉所刺為舌下，咽后壁所刺為咽喉，是為三部。針刺上廉泉、海泉能夠明顯改善舌體運動，增加舌體靈活性，從而改善患者口腔期食物攝入；點刺咽后壁，改善咽喉部肌肉運動，能夠明顯改善口咽期的食物攝入。綜上所述，三部開竅利咽針刺法具有調(diào)節(jié)臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、化痰逐瘀的作用，可以開舌竅，利咽喉，能夠明顯改善患者吞咽功能。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為上述穴位均在舌咽、迷走神經(jīng)、感覺纖維支配區(qū)內(nèi)，通過針刺其可使針刺產(chǎn)生的興奮通過神經(jīng)傳到中間神經(jīng)元（大腦皮質(zhì)或延髓），中間神經(jīng)把興奮進(jìn)行分析、綜合發(fā)放沖動或增加傳出沖動至效應(yīng)器（肌肉），使效應(yīng)器發(fā)生反應(yīng)或反應(yīng)加強，即恢復(fù)大腦皮質(zhì)腦干束正常反射弧功能［10］。三部開竅利咽針刺法經(jīng)臨床觀察，療效確切，值得進(jìn)一步研究和推廣。

［1］ 宋軍，陳可冀.針刺治療中風(fēng)后吞咽困難的問題［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志志，2011，31（6）：725-726.

［2］ 蔣戈利，石學(xué)敏.針刺治療假性延髓麻痹227例臨床觀察［J］.北京中醫(yī)，1990，40（1）：38-39.

［3］ 劉炎.中華特奇效穴精粹［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2005：89.

［4］ 孫國杰.針灸學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：441-442.

［5］ 李勇，李滋平.舌針療法治療中風(fēng)后吞咽困難的臨床研究［J］.針灸臨床雜志，2005，21（8）：7-8.

［6］ 米建平，朱曉平.舌針為主治療中風(fēng)失語癥46例臨床觀察［J］.上海針灸雜志，2004，23（7）：8-9.

［7］ 李勇，李滋平.舌針療法治療中風(fēng)后吞咽障礙的臨床研究［J］.針灸臨床雜志，2005，21（8）：7-8.

［8］ 馮新.針刺翳風(fēng)穴配合咽后壁點刺治療假性延髓麻痹68例［J］.光明中醫(yī)，2011，26（5）：1007.

［9］ 范翠芳，江泓穎.針刺治療腦卒中后吞咽困難臨床觀察［J］.上海針灸雜志，2007，26（7）：6-7.

［10］樊敬峰，呂佩源．突觸可塑性相關(guān)物質(zhì)及其在腦缺血后的變化［J］．國外醫(yī)學(xué)：腦血管疾病分冊，2004，12（5）：371-374．

Clinical Observation on Sanbu Kaiqiao Liyan Acupuncture on Dysphagia after Stroke

WANG Wengang，ZHANG Huili，LI Huaian，et al. TCM Hospital of Qinhuangdao City，Hebei Province，Hebei，Qinhuangdao 066001，China

Objective：To observe the clinical effect of Sanbu Kaiqiao Liyan Acupuncture on dysphagia after stroke（Pseudobulbar palsy）.Methods:76 patients were randomly divided into two groups，each group with 38 patients.Control group were treated with conventional western medicine and conventional acupuncture，while the treatment group were treated with Sanbu Kaiqiao Liyan Acupuncture besides.Clinical effect of both group were evaluated by sub-water test before treatment and two courses after.Results:Scors of sub-water test of two group showed little differences（P＞0.05）.Scors of sub-water test of two group improved compared with before treatment（P＜0.01），while treatment group did better（P＜0.05）.Conclusion:Sanbu Kaiqiao Liyan Acupuncture has well clinical effect on dysphagia after stroke（pseudobulbar palsy）.

R255.2

B

1004-745X（2015）07-1242-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.07.044

2015-02-19）

河北省中醫(yī)藥中風(fēng)病假性球麻痹重點研究室科研建設(shè)項目