張春漪逯 陽張良登

（1.北京密云縣中醫(yī)醫(yī)院，北京 101500；2.北京國醫(yī)藥研究院，北京 100050；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；4.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102）

·文獻(xiàn)分析·

參附注射液治療急性胰腺炎的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析

張春漪1逯 陽2張良登3，4△

（1.北京密云縣中醫(yī)醫(yī)院，北京 101500；2.北京國醫(yī)藥研究院，北京 100050；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；4.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102）

目的評(píng)價(jià)參附注射液治療急性胰腺炎（AP）的療效。方法檢索10個(gè)中英文數(shù)據(jù)庫，納入?yún)⒏阶⑸湟褐委烝P隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的文獻(xiàn)，對(duì)其方法學(xué)及終點(diǎn)結(jié)局進(jìn)行合成分析。結(jié)果納入15個(gè)RCT共計(jì)975例AP患者，其方法學(xué)質(zhì)量均為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)。所有RCT試驗(yàn)組采用參附注射液結(jié)合西藥及常規(guī)措施救治，對(duì)照組采用西藥及常規(guī)措施救治，有5個(gè)RCT報(bào)告主要終點(diǎn)死亡率及手術(shù)率。對(duì)次要終點(diǎn)行Meta分析表明：試驗(yàn)組治療后總有效率、血淀粉酶改善效果優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論參附注射液治療AP有效并且安全，但由于所納入RCT方法學(xué)質(zhì)量較低，建議開展更為嚴(yán)格的RCT以提供充分證據(jù)支持參附注射液治療AP。

參附注射液 急性胰腺炎 Meta分析 中西醫(yī)結(jié)合

急性胰腺炎（AP）是最常見的急腹癥之一，20%發(fā)展為重癥AP，病勢兇險(xiǎn)，死亡率高，嚴(yán)重危害人民健康［1］。中西醫(yī)結(jié)合治療AP療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療。胰腺微循環(huán)紊亂貫穿于AP病理病程，亦是AP發(fā)病始動(dòng)因子之一。參附注射液源自參附湯，為人參、附子兩味藥的有效組分，研究表明其能通過抑制炎癥、抗血栓形成、改善微循環(huán)及抗休克等作用而改善AP。應(yīng)用參附注射液治療AP臨床廣泛報(bào)道，但目前沒有Meta分析與系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)參附注射液治療AP療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。本文在收集參附注射液治療AP隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，對(duì)納入RCT質(zhì)量、安全性及療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，為參附注射液治療AP提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)庫與檢索策略 外文數(shù)據(jù)庫是SCI-E，MEDLINE，EMBASE，Clinical Trials.gov，CENTRAL，檢索詞是 “Shenfu injection”“Shen-Fu injection”“acute pancreatitis”“pancreatitis”“randomized controlled trial”“clinical trial”“randomized trial”。中文數(shù)據(jù)庫是萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫，檢索詞是“參附注射液”“急性胰腺炎”“胰腺炎”“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”“臨床試驗(yàn)”“中西醫(yī)結(jié)合”。數(shù)據(jù)庫檢索時(shí)間是建庫至2015年2月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) RCT對(duì)照組是西藥及常規(guī)治療，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用參附注射液。對(duì)半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)予以排除。結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)包括主要終點(diǎn)（不良反應(yīng)事件、死亡及手術(shù)率等），次要終點(diǎn)（血/尿淀粉酶、血常規(guī)、血糖、血鈣、住院時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間等）。

1.3 數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評(píng)價(jià) 由作者張春漪、張良登分別獨(dú)立實(shí)施數(shù)據(jù)檢索并納入，采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)表格開展數(shù)據(jù)提取，包括提取納入RCT的發(fā)表時(shí)間、作者、干預(yù)方法、樣本量、報(bào)告結(jié)局等（見表1），同時(shí)通過第三方明確共識(shí) （逯陽）。RCT方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照Cochrane相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［2］，內(nèi)容包括報(bào)告偏倚、選擇偏倚、發(fā)表偏倚、實(shí)施偏倚、測量偏倚等方面，從而將RCT文獻(xiàn)分為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)和高偏倚風(fēng)險(xiǎn)兩個(gè)類別。

1.4 數(shù)據(jù)合成 統(tǒng)計(jì)軟件采用RevMan5.2。計(jì)量資料采用均數(shù)作為療效分析統(tǒng)計(jì)量，計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度作為療效分析統(tǒng)計(jì)量。統(tǒng)計(jì)分析RCT患者、療程、干預(yù)措施及報(bào)告結(jié)局等以明確文獻(xiàn)異質(zhì)性。同時(shí)結(jié)合χ2檢驗(yàn)、森林圖、I2及P值判斷異質(zhì)性。如果存在異質(zhì)性，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型分析；如果是同質(zhì)性，則應(yīng)用固定效應(yīng)模型分析。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果 采用PRISMA［3］流程開展RCT文獻(xiàn)納入。初檢出臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)478篇，均是中文文獻(xiàn)。按照標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)多次篩選，提取63篇臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)進(jìn)入全文篩選，最終納入15個(gè)RCT［4-11］進(jìn)行定量與定性合成分析。見圖1。

△通信作者（電子郵箱：zldeng3@163.com）

表1 RCT特點(diǎn)描述

圖1 PRISMA標(biāo)準(zhǔn)流程圖

2.2 納入RCT特點(diǎn) 納入15個(gè)RCT合計(jì)975例AP受試者。納入RCT樣本量最大為117例，最小是40例，平均是65例，受試者年齡最小是9歲，最大是69歲。RCT對(duì)照組給予常規(guī)共識(shí)治療，試驗(yàn)組則在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用參附注射液，療程5~14 d。次要終點(diǎn)包括血/尿淀粉酶、血鈣、血糖、血常規(guī)、癥狀體征緩解時(shí)間、住院時(shí)間等。僅有5個(gè)RCT給出主要終點(diǎn)死亡率和手術(shù)率，試驗(yàn)組死亡、手術(shù)例數(shù)各為5例、7例，對(duì)照組死亡、手術(shù)例數(shù)各為14例、25例。只有3個(gè)RCT報(bào)道不良反應(yīng)，1個(gè)RCT報(bào)道參附注射液試驗(yàn)組出現(xiàn)惡心、面部潮紅不良反應(yīng)，對(duì)照組出現(xiàn)惡心、面部潮紅不良反應(yīng)。

2.3 偏倚風(fēng)險(xiǎn) 納入RCT所提供的方法學(xué)信息均十分有限，均為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)RCT（見表2）。全部RCT報(bào)道基線一般資料各組之間有可比性，有10個(gè)RCT報(bào)道納入標(biāo)準(zhǔn)，有5個(gè)RCT給出排除標(biāo)準(zhǔn)。所有RCT均報(bào)道隨機(jī)分組，有4個(gè)RCT給出分配序列產(chǎn)生方法；均未報(bào)道盲法、隨機(jī)隱藏、樣本量估算方法等。

表2 RCT方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 治療結(jié)果 有10個(gè)RCT報(bào)道血淀粉酶，Meta分析提示參附注射液試驗(yàn)組治療后血淀粉酶改善效果優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.00001），如圖2所示。有6個(gè)RCT報(bào)道尿淀粉酶，Meta分析提示試驗(yàn)組治療后尿淀粉酶改善效果優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.00001），如圖3所示。有11個(gè)RCT報(bào)道平均住院時(shí)間，Meta分析提示試驗(yàn)組治療后平均住院時(shí)間少于對(duì)照組（P＜0.00001），如圖4所示。有7個(gè)RCT報(bào)道總有效率，Meta分析提示試驗(yàn)組治療后總有效率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.0001），如圖4所示。行敏感性分析提示Meta分析結(jié)果均穩(wěn)定，行漏斗圖分析提示納入RCT存在發(fā)表偏倚趨勢。

圖2 兩組血淀粉酶比較

圖3 兩組尿淀粉酶比較

圖4 兩組平均住院時(shí)間比較

圖5 兩組總有效率比較

3 討 論

AP是各種致病因素導(dǎo)致胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)病理綜合征。參附注射液是現(xiàn)代中藥有效組分配伍的產(chǎn)業(yè)范例，能改善微循環(huán)、抑制炎癥反應(yīng)，目前臨床試驗(yàn)均報(bào)道參附注射液治療AP有效與安全。本研究共有15個(gè)RCT合計(jì)975例AP受試者。單個(gè)RCT樣本量最大117例，最小40例，平均為65例，患者年齡9~69歲。有2個(gè)RCT報(bào)告未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)；1個(gè)RCT發(fā)現(xiàn)輕度不良反應(yīng)。有10個(gè)RCT報(bào)道參附注射液試驗(yàn)組治療后血淀粉酶改善效果優(yōu)于對(duì)照組，有6個(gè)RCT報(bào)道試驗(yàn)組治療后尿淀粉酶改善效果優(yōu)于對(duì)照組，有11個(gè)RCT報(bào)告試驗(yàn)組治療后平均住院時(shí)間少于對(duì)照組，有7個(gè)RCT報(bào)道試驗(yàn)組治療后總有效率優(yōu)于對(duì)照組。所有RCT療程5~14 d。有5個(gè)RCT報(bào)道主要終點(diǎn)死亡率及手術(shù)率，試驗(yàn)組死亡、手術(shù)例數(shù)各為5例、7例，對(duì)照組死亡、手術(shù)例數(shù)各為14例、25例。由于樣本量偏小、缺乏遠(yuǎn)期隨訪數(shù)據(jù)、未充分評(píng)價(jià)主要終點(diǎn)與次要終點(diǎn)指標(biāo)等原因，故對(duì)附注射液治療AP的長期療效尚無法達(dá)成共識(shí)。納入RCT在方法學(xué)質(zhì)量、臨床試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)、結(jié)果報(bào)告、結(jié)論分析等均為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，遵循循證醫(yī)學(xué)與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)而言，目前仍缺乏充分證據(jù)支持推薦參附注射液用于治療AP，建議開展多中心、大樣本、雙盲、隨機(jī)化高質(zhì)量臨床對(duì)照試驗(yàn)，以提供參附注射液治療AP循證證據(jù)，從而指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

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2015-03-29）