汪習(xí)奎王 燕

（1.重慶市忠縣中醫(yī)院，重慶 404300；2.重慶市忠縣忠州鎮(zhèn)第二衛(wèi)生院，重慶 404300）

手法復(fù)位采用直角鐵絲托外固定治療兒童肱骨髁上骨折的臨床觀察

汪習(xí)奎1王 燕2

（1.重慶市忠縣中醫(yī)院，重慶 404300；2.重慶市忠縣忠州鎮(zhèn)第二衛(wèi)生院，重慶 404300）

目的觀察手法復(fù)位采用直角鐵絲托外固定治療兒童肱骨髁上骨折的臨床療效。方法將136例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各68例。治療組手法復(fù)位采用直角鐵絲托外固定治療，對(duì)照組復(fù)位滿意后，采用單純的肱骨髁上夾板外固定，其余治療方式相同。結(jié)果治療組與對(duì)照組68例均得到半年以上隨訪，骨折均在3～5周內(nèi)臨床愈合，兩組均無1例出現(xiàn)骨折遲緩愈合和不愈合。治療組總有效率為94.10%，明顯高于對(duì)照組的86.80%（P＜0.05）。治療組、對(duì)照組治療后癥狀積分分別為1.35分、2.18分，分別低于治療前的5.24分、5.20分（P＜0.05）；兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論手法復(fù)位采用直角鐵絲托外固定治療兒童肱骨髁上骨折療效顯著，安全可靠，創(chuàng)傷小，周期短，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，并發(fā)癥少。

肱骨髁上骨折 手法復(fù)位 直角鐵絲托 臨床研究

肱骨髁上骨折是指肱骨內(nèi)外髁上2 cm處發(fā)生的骨折，為兒童肘部骨折之首，多發(fā)生于10歲以下兒童，尤其是5～8歲為發(fā)病高峰，占全身骨折的7.5%，占兒童肘部骨折的60%［1］，目前一般認(rèn)為手發(fā)復(fù)位外固定是治療兒童肱骨髁上骨折的首選方法［2］，但因治療不及時(shí)、復(fù)位不滿意或外固定不良，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差和肘內(nèi)翻畸形等發(fā)生，故一直倍受骨傷科同行關(guān)注。為降低患者肘內(nèi)翻畸性發(fā)生，筆者采用手法整復(fù)，直角鐵絲托（“L”型）及小夾板外固定治療本病，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例均為受傷后首診并符合閉合型兒童肱骨髁上骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）3歲以下12歲以上者；2）開放型骨折、有神經(jīng)血管損傷確需手術(shù)者；3）治療過程中不配合，無法判斷結(jié)果；4）無移位的肱骨髁上骨折。

1.2 臨床資料 選取肱骨髁上骨折患兒136例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分成治療組與對(duì)照組，每組各68例。所有病例受傷時(shí)間1～10 h，平均3.67 h。治療組男性48例，女性20例；年齡3～12歲，平均6.87歲；左側(cè)19例，右側(cè)49例，伸直型39例，屈曲型29例，尺偏型40例，橈偏型28例。對(duì)照組男性50例，女性18例；年齡在4～11歲，平均5.91歲；左側(cè)20例，右側(cè)48例，伸直型42例，屈曲型26例，尺偏型39例，橈偏型29例。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）術(shù)前準(zhǔn)備。根據(jù)患兒患肢大小、長(zhǎng)短制定“L”型鐵絲托、塔型墊、小平墊各一個(gè)、梯形墊兩個(gè)。對(duì)于肘關(guān)節(jié)腫脹較輕，應(yīng)盡快整復(fù)。有張力性水泡者簡(jiǎn)單復(fù)位，用直角鐵絲托外固定，抬高患肢或平臥，給予中藥活血化瘀，消腫止痛治療，待2～3 d后腫脹減輕再整復(fù)。復(fù)位前做好患兒及家長(zhǎng)心里溝通，消除心里恐慌，配合治療，并仔細(xì)閱讀X線片或CR片，分析研究骨折類型及骨折旋轉(zhuǎn)方向，作好手法復(fù)位的方法和力度。做到“手從心轉(zhuǎn)，法從手出”。2）整復(fù)方法。必要時(shí)局部或臂叢麻醉，患者坐位或仰臥們，傷肢外展30°～40°，掌心向上，一助手握住其上臂中端，另一助手握住其前臂遠(yuǎn)端，作對(duì)抗持續(xù)牽引約3～5 min，矯正重疊移位，然后依次整復(fù)旋轉(zhuǎn)、內(nèi)外側(cè)移位和前后移位。以伸直型骨折（骨折遠(yuǎn)端伴有向尺側(cè)及旋前移位）為例。術(shù)者一手握住其骨折近端，另一手握住其骨折遠(yuǎn)端使之旋后，同時(shí)遠(yuǎn)端助手將前臂旋后，以糾正旋前移位，接著術(shù)者一手推骨折近端向內(nèi)，另一手推骨折遠(yuǎn)端向外，矯正側(cè)方移位，再用雙手拇指置于骨折遠(yuǎn)端后側(cè)，其余各指環(huán)抱近折端向前對(duì)向推擠，同時(shí)遠(yuǎn)端助手在前臂牽引下并徐徐將肘關(guān)節(jié)屈曲到90°，以矯正前后移位。最后術(shù)者一手穩(wěn)定骨折部位，另一手握住前臂略伸直肘關(guān)節(jié)，用力將前臂外展，使骨折端橈側(cè)骨皮質(zhì)輕度嵌插，即完成復(fù)位。屈曲型骨折，術(shù)者雙手拇指在前按骨折遠(yuǎn)端向后，其余手指在后將骨折近端向前提拉，矯正前后移位。3）固定方法。治療組復(fù)位滿意后，在移位的骨凸處放置適宜的棉紙墊，其外面用四塊髁上夾板束扎固定，其中在肱骨外上放置一個(gè)塔型墊，肘窩上方放置一個(gè)小平墊，在骨折遠(yuǎn)端和內(nèi)髁各放置一個(gè)梯形墊，以防止肘內(nèi)翻角度考慮，內(nèi)側(cè)墊宜低于骨折線，面外側(cè)墊高于骨折線。伸直弄骨折傷肢后側(cè)放“L”型鐵絲托（上至肩峰下至手腕），屈肘約90°，前臂旋后位固定，屈曲型骨折肘關(guān)節(jié)固定干伸直約60°。固定滿意后將患肢用三角巾懸吊于胸前。4）術(shù)后處理。手法復(fù)位后結(jié)合中醫(yī)骨折3期辨證治療，初期活血祛瘀，消腫止痛，中期和營(yíng)生新，接骨續(xù)筋，后期強(qiáng)筋壯骨，補(bǔ)肝腎。夾板拆除前禁止前臂旋轉(zhuǎn)及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，并指導(dǎo)患兒握拳活動(dòng)，注意觀察遠(yuǎn)端血供，及時(shí)調(diào)整夾板松緊度及鐵絲托角度，觀察壓墊是否滑動(dòng)。定期復(fù)查X線片或CR片，觀察皮膚有無壓傷及水泡，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。3周后拆除“L”型鐵絲托固定，待骨折臨床愈合后即可拆除小夾板固定，拆除時(shí)間不宜過早，過遲。治療時(shí)間約3～5周。對(duì)照組按上述方法復(fù)位，復(fù)位滿意后，采用單純的肱骨髁上夾板外固定，其余治療方式相同。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療后臨床癥狀與體征變化情況。根據(jù) 《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中關(guān)于“外傷骨折癥狀分級(jí)量化”制定癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：輕（計(jì)3分）；中（計(jì)6分）；重（計(jì)9分）［4］。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 1）骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)文獻(xiàn)［3］制定。臨床治愈：骨折解剖復(fù)位或骨折端向橈側(cè)移位1/5以內(nèi)，有連續(xù)性骨痂形成；功能完全或基本恢復(fù)，攜帶角正常。好轉(zhuǎn)：骨折對(duì)位尚滿意，骨折愈合，肘關(guān)節(jié)伸屈受限30°以內(nèi)，攜帶角減少在20°以內(nèi)。未愈：傷肢畸形，攜帶角減少20°以上，功能障礙。2）功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［5］。優(yōu)：肘伸屈受限10°以內(nèi)，攜帶角改變5°以內(nèi)。良：肘伸屈受限11～20°以內(nèi)，攜帶角改變6～10°以內(nèi)?？桑褐馍烨芟?1～30°以內(nèi)，攜帶角改變10～15°以內(nèi)，持物時(shí)疼痛。差：肘伸屈受限30°以上，攜帶角改變15°以上，伸肌萎縮，肌力減弱。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，并對(duì)數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。結(jié)果示治療組與對(duì)照組68例均得到半年以上隨訪，骨折均在3～5周內(nèi)臨床愈合，兩組均無一例出現(xiàn)骨折遲緩愈合和不愈合。治療組總有些率為 94.10%，明顯高于對(duì)照組的86.80%（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療后癥狀積分變化情況 結(jié)果示治療組、對(duì)照組治療后癥狀積分分別為1.35分、2.18分，分別低于治療前的5.24分、5.20分（P＜0.05）；兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

由于肱骨髁下端扁而寬，前面凹陷為冠狀窩，后面凹陷為鷹嘴窩，在兩個(gè)窩之間有一菲薄骨質(zhì)相連，肱骨髁上骨折是兒童臨床覺骨折，復(fù)位滿意和有效固定倍受同行關(guān)注。即使復(fù)位滿意，往往因外固定不當(dāng)或因腫脹消退后致外固定失敗而發(fā)生骨折再移位。導(dǎo)致肝內(nèi)翻畸形發(fā)生［5］。因此，獲得滿意的復(fù)位和良好的外固定是骨折愈合的關(guān)鍵，一直是中醫(yī)骨傷同行的難點(diǎn)，為避免骨折滿意復(fù)位后再移位和肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生，筆者在臨床中采用手法整復(fù)，直角鐵絲托（“L”型）及髁上夾板外固定治療兒童肱骨髁上骨折，固定穩(wěn)定，安全可靠，有效避免因前臂旋轉(zhuǎn)及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)導(dǎo)致骨折再移位，而單純小夾板外固定不能維持前者固定要求。且該固定方法具有調(diào)整方便，通透性好，臨床觀察方便等優(yōu)點(diǎn)。

在治療中應(yīng)要高度重視骨折對(duì)位對(duì)線，若有旋轉(zhuǎn)、尺偏、嵌插等應(yīng)完全矯正，根據(jù)骨折嚴(yán)重程度，制定好整復(fù)手法的側(cè)重點(diǎn)，做到“法從心生，巧旋于外”。整復(fù)應(yīng)一次性復(fù)位成功，避免用力過度而“來回整復(fù)”，這樣避免了醫(yī)源性繼發(fā)骨骺損傷和兒童心理傷害。拆除夾板后，指導(dǎo)兒童進(jìn)行肘關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉，或外用舒筋活血，化瘀通絡(luò)的中藥熏洗，均可獲得滿意的療效。

綜上可知，采用手法整復(fù)，直角鐵絲托（“L”型）及髁上夾板外固定治療兒童髁上骨折，優(yōu)于傳統(tǒng)單純的肱骨髁上夾板固定治療，有效控制骨折旋轉(zhuǎn)和尺偏移位至骨折愈合，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，防止了肘翻畸形發(fā)生，操作方便，療效肯定，體現(xiàn)了中醫(yī)正骨“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”等優(yōu)越性。

［1］ 袁邡.中國(guó)手法治療骨折彩色圖譜［M］.北京科學(xué)技術(shù)出版社，2002：128.

［2］ 王亦驄，孟繼懋.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.北京人民衛(wèi)生出版社，1991，4（3）：146.

［3］ 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》ZY/T1001.9-94.南京：南京大學(xué)出版社，1994：164.

［4］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：339.

［5］ 鐘黎娟.中西醫(yī)結(jié)合治療兒童肱骨髁上骨折［J］.中醫(yī)正骨，2003，15（12）：40.

R274.1

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1004-745X（2015）08-1496-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.08.072

2015-02-05）