王平生劉曉靜孫尚帛常玉榮

（1.河北省唐山市玉田協(xié)和醫(yī)院，河北 唐山 064199；2.河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山063000；3.河北聯(lián)合大學(xué)，河北 唐山 063000；4.河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 唐山 063000）

固本祛痰瘀方治療慢性肺血栓栓塞性肺動脈高壓并發(fā)心力衰竭的臨床觀察

王平生1劉曉靜2△孫尚帛3常玉榮4

（1.河北省唐山市玉田協(xié)和醫(yī)院，河北 唐山 064199；2.河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山063000；3.河北聯(lián)合大學(xué)，河北 唐山 063000；4.河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 唐山 063000）

目的觀察固本祛痰瘀方治療慢性肺血栓栓塞性肺動脈高壓并發(fā)心力衰竭的療效。方法將68例慢性肺血栓栓塞性肺動脈高壓并發(fā)心力衰竭（氣血虧虛、痰瘀互結(jié)證）的患者按1∶1原則隨機(jī)分為兩組，對照組給予對癥改善心肺功能治療；治療組加用自擬固本祛痰瘀方治療，30 d后進(jìn)行療效評價(jià)。結(jié)果治療后兩組臨床觀察指標(biāo)較治療前均有改善（P＜0.05或P＜0.01），治療組總有效率及觀察指標(biāo)的改善程度均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論固本祛痰瘀方能夠改善慢性肺血栓栓塞性肺動脈高壓并發(fā)心力衰竭患者的心肺功能，提高療效。

慢性肺血栓栓塞癥 肺動脈高壓 心力衰竭 固本祛痰瘀方

慢性肺血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）發(fā)病機(jī)制尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其主要原因?yàn)槁匝ㄋㄈ蝿用}和（或）肺血管的慢性炎癥是其主要原因，使肺動脈局部狹窄或閉塞，出現(xiàn)肺動脈高壓，如未得到積極有效治療，常并發(fā)心力衰竭，預(yù)后不良。根據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，CTEPH的發(fā)病率為2%～4%，國內(nèi)尚缺乏確切流行病學(xué)調(diào)查資料［1-2］。目前治療CTEPH并發(fā)心力衰竭的療效欠佳，為提高其臨床療效，本研究進(jìn)行了固本祛痰瘀方治療CTEPH并發(fā)心力衰竭的多中心臨床觀察?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合氣血虧虛、痰瘀互結(jié)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］、CTEPH疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他疾病所致的肺動脈高壓及心力衰竭；精神病患者；妊娠或哺乳期婦女；近3個月參加過其他臨床試驗(yàn)者。

1.2 臨床資料 選取2013年1月至2014年12月筆者所在醫(yī)院收治的68例患者按照1∶1原則隨機(jī)分為對照組與治療組各34例，患者分別來源于唐山市中醫(yī)醫(yī)院33例、唐山市玉田協(xié)和醫(yī)院12例、河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院23例。對照組男性19例，女性15例；年齡51～78歲，平均（70.85±8.37）歲；合并高血壓9例，冠心病11例，高脂血癥16例。治療組男性18例，女性16例；年齡52～80歲，平均（71.29±8.41）歲；合并高血壓8例，冠心病9例，高脂血癥15例。兩組病例的性別、年齡、合并癥等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組給予常規(guī)對癥治療，包括臥床休息、吸氧、抗凝、擴(kuò)張血管、利尿等措施。治療組在此基礎(chǔ)上加用固本祛痰瘀方：黃芪40 g，當(dāng)歸10 g，人參10 g，桃仁12 g，紅花8 g，水蛭8 g，川芎12 g，三七粉3 g（沖服），丹參12 g，桂枝8 g，杏仁10 g，麻黃8 g，甘草5 g，法半夏8 g。每日1劑，水煎服。兩組治療周期均為30 d。

1.4 觀察指標(biāo) 咳嗽、喘息、氣短等臨床癥狀，平均肺動脈壓（mPAP），6 min步行距離（6MWD），B型腦鈉肽（BNP），心室收縮加速指數(shù)（ACI）、每分心輸出量（CO）及臨床療效。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］制定，顯效：咳嗽、喘息、氣短等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，心衰基本控制或心功能提高2級及以上者。有效：咳嗽、喘息、氣短等癥狀好轉(zhuǎn)，心功能提高1級，但不及2級者。無效：咳嗽、喘息、氣短等癥狀未見好轉(zhuǎn)或惡化，心功能提高不足1級或惡化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用有序變量的秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。結(jié)果顯示治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組癥狀積分比較 見表2。結(jié)果顯示兩組治療后咳嗽、喘息、氣短等癥狀均有改善 （P＜0.05或P＜0.01），但治療組對臨床癥狀的改善程度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組癥狀積分比較（分，±s）

表2 兩組癥狀積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別時間 氣短咳嗽 喘息治療組 治療前 8 . 5 7 ± 2 . 3 1（n = 3 4） 治療后 3 . 3 5 ± 1 . 5 9**△對照組 治療前 8 . 4 4 ± 2 . 6 5 6 . 6 3 ± 1 . 3 5 8 . 2 3 ± 2 . 0 5 3 . 1 0 ± 1 . 2 3*△3 . 5 2 ± 1 . 0 8**△6 . 5 9 ± 1 . 8 4 8 . 3 1 ± 2 . 3 7（n = 3 4） 治療后 5 . 0 1 ± 1 . 4 6*4 . 2 5 ± 1 . 6 7*4 . 7 9 ± 1 . 3 4*

2.3 兩組臨床指標(biāo)比較 見表3。結(jié)果顯示治療后兩組患者的臨床指標(biāo)較治療前均有改善 （P＜0.05或P＜0.01）；治療組改善程度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

組 別 時間m P A P（m m H g） 6 M W D（m） B N P（n g / L）A C I（1 0 0 s2）C O（L / m i n）治療組 治療前（n = 3 4）治療后對照組 治療前4 9 . 3 7 ± 8 . 0 3 2 6 8 . 3 9 ± 6 7 . 5 0 3 3 8 2 . 4 9 ± 4 3 5 . 0 7 3 8 . 2 5 ± 6 . 7 2*△4 5 3 . 6 2 ± 7 5 . 6 6**△7 3 2 . 1 3 ± 6 2 . 2 0**△5 0 . 0 3 ± 8 . 2 4 2 7 1 . 5 7 ± 6 9 . 0 8 3 5 6 9 . 3 6 ± 5 2 7 . 1 2 2 . 9 3 ± 1 . 1 3 5 6 . 1 4 ± 1 0 . 3 8 4 . 1 5 ± 0 . 7 6*△7 1 . 5 3 ± 6 . 6 9*△2 . 8 9 ± 1 . 0 9 5 5 . 8 7 ± 1 0 . 2 5（n = 3 4）治療后4 3 . 9 1 ± 7 . 3 6*3 6 4 . 9 5 ± 7 8 . 5 6*1 1 3 1 . 3 7 ± 5 9 . 7 5**3 . 7 1 ± 0 . 7 5*6 6 . 4 2 ± 7 . 5 6*

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 結(jié)果顯示兩組治療過程中均未見明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

國內(nèi)一項(xiàng)回顧性研究表明CTEPH的發(fā)病率為5.24%，明顯高于國外的2%～4%，對CTEPH危險(xiǎn)因素認(rèn)識不足是導(dǎo)致發(fā)病率較高的重要因素［1］。CTEPH的危險(xiǎn)因素眾多，但臨床中以肺栓塞最為常見，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但嚴(yán)重?fù)p害心肺功能，如得不到積極有效干預(yù)，將誘發(fā)和/或加重呼吸衰竭、心力衰竭，導(dǎo)致死亡。目前的治療包括抗凝、靶向藥物等保守治療及肺動脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)治療兩種方式，保守治療效果欠佳，手術(shù)治療難度大、技術(shù)要求高、費(fèi)用昂貴［6］。吳玉清等研究表明，mPAP高于30 mmHg時，5年生存率為30%［7］。

本研究在將咳嗽、喘息、氣短等臨床癥狀作為觀察指標(biāo)的同時，納入了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指標(biāo)，其中mPAP能夠直接反應(yīng)肺動脈高壓病情的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)臨床用藥及判斷預(yù)后；血漿BNP、無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測的特有參數(shù)ACI，兩者能夠直接反應(yīng)心衰情況并指導(dǎo)抗心力衰竭藥物的應(yīng)用，此外ACI能夠評價(jià)心肌收縮能力［8］；6MWD能夠更好地評價(jià)患者的日常生活能力。臨床癥狀及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指標(biāo)的觀察能夠更好地評價(jià)藥物的治療效果，指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為CTEPH屬于“喘證”范疇，病因較為復(fù)雜，但不外乎內(nèi)傷與外邪兩大類，病機(jī)以肺失宣肅、腎失攝納為主，病性常見于虛實(shí)夾雜，病位以肺、腎為主。本研究將氣血虧虛、痰瘀互結(jié)證CTEPH并發(fā)心力衰竭患者為研究對象，采用自擬固本祛痰瘀方進(jìn)行治療，獲得了較為滿意的療效。遵循氣能生血、行血的原則，將黃芪、人參、當(dāng)歸相配伍，在補(bǔ)益肺脾氣的同時能夠促進(jìn)陰血的化生，推動血液的運(yùn)行，運(yùn)化痰飲水濕，有利于消痰化瘀以祛邪，誠如《本草便讀》記載黃芪能“自然生津生血……以營衛(wèi)氣血太和，自無瘀滯耳”。麻黃善于宣發(fā)肺氣，杏仁長于肅降肺氣，二者相合，升降并用，暢達(dá)肺氣，有利于肺主氣、司呼吸、主治節(jié)功能的正常運(yùn)行。桂枝能夠溫通血脈，推動氣血的正常運(yùn)行，兼能溫化痰飲水濕，配以半夏增強(qiáng)化痰平喘之功。桃仁、紅花、三七、丹參、川芎、水蛭諸藥合用，增強(qiáng)活血化瘀的作用。現(xiàn)代藥理研究表明：麻黃能夠改善血液流變性，延長凝血時間，對抗急性血瘀癥形成，同時能夠清除氧自由基、抗氧化［9］。丹參、川芎等活血化瘀藥物能夠抑制血小板聚集，降低血液黏稠度，改善微循環(huán)，降低血瘀發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時丹參能夠直接減低mPAP，改善心功能［10-11］。全方益氣、養(yǎng)血、化痰、祛瘀并用，標(biāo)本兼顧，虛實(shí)并治，固本除邪，改善心肺功能，提高臨床療效。

本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)抗凝、擴(kuò)血管、利尿等干預(yù)措施基礎(chǔ)上，在辨證論治的指導(dǎo)下，針對氣血虧虛、痰瘀互結(jié)證擬定的固本祛痰瘀方治療CTEPH并發(fā)心力衰竭的總有效率為85.29%，明顯優(yōu)于對照組的73.53%；能夠改善咳嗽、喘息、氣短等臨床癥狀及平均肺動脈壓、6 min步行試驗(yàn)、BNP等觀察指標(biāo)。結(jié)果表明，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合固本祛痰瘀方治療CTEPH并發(fā)心力衰竭，能夠提高臨床療效，改善臨床癥狀及觀察指標(biāo)。但本研究存在樣本量小，觀察周期短的不足，研究結(jié)果有待深入探討。

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1004-745X（2015）08-1459-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.08.054

2015-03-17）

△通信作者（電子郵箱：liuxj198001＠163.com）