陳品奇 蔡小軍 江杉 楊杰 陳朝奎

多節(jié)段腰椎間盤突出是指與2個(gè)或2個(gè)以上間隙合并的椎間盤突出癥。該癥臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜，因此治療起來十分棘手[1-2]。目前，椎間植骨融合、髓核部分摘除、短節(jié)段釘棒固定是治療腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)的主要方法。有資料顯示，采取非融合方法不僅可以有效緩解節(jié)段的退變程度，恢復(fù)節(jié)段力學(xué)特性，還可以有效保留椎間盤退變處的運(yùn)動(dòng)功能[3]。為此，選取24例多節(jié)段腰椎間盤突出癥患者應(yīng)用融合與非融合聯(lián)合固定治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2003年1月～2013年1月貴陽醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院收治的多節(jié)段腰椎間盤突出癥患者24例，患者均通過X線、MRI及CT檢查確診，且經(jīng)8周保守治療療效欠佳。其中男12例，女12例；年齡45～68歲，平均年齡（52.2±2.3）歲；病程 3～38 個(gè)月，平均（3.2±0.6）個(gè)月；有外傷史10例，無明顯誘因14例。L5～S1間隙突出與椎體不穩(wěn)合并者10例，其中合并L3～L4單純間隙突出2例，L4～L5單純間隙突出4例，合并L1～L2單純間隙突出2例，合并L2～L3單純間隙突出2例；L4～L5間隙突出與椎體不穩(wěn)合并者10例，其中合并L1～L2單純間隙突出2例，合并L2～L3單純間隙突出2例，合并 L5～S1單純間隙突出 6 例；L4～L5、L5～S1間隙突出與椎體不穩(wěn)合并者 4 例，其中 L3～L4與 L2～L3間隙 2 例，L3～L4、L2～L3間隙2例。臨床表現(xiàn)：臀部痛4例，下肢痛20例，腰痛10例，不腿外側(cè)麻木16例，跛行6例，感覺異常2例，彎腰受限6例，腰腿壓痛8例，下肢活動(dòng)障礙20例，痛覺減退14例，肌力減低6例。

1.2 方法 本組患者均經(jīng)心、肝、肺、腎功能檢查，以及MRI、CT、X線片測(cè)定。術(shù)前準(zhǔn)備完畢后，協(xié)患者取俯臥位，給予連續(xù)硬膜外麻醉及全身麻醉，腹部懸空，髖部及胸部墊枕，降低術(shù)中出血及下腔靜脈高壓。在腰背后正中的病變間隙中心開一切口，并將皮膚-皮下-腰背筋膜逐層切開，剝離椎旁肌，椎板顯露后置入椎弓釘至腰椎不穩(wěn)間隙椎體（L1～L2、L2～L3、L4～L5、L5～S1），安裝連接棒并固定。采取神經(jīng)根減壓、擴(kuò)大開窗、椎間整合器椎間置入、椎間盤摘除治療。針對(duì)未與單純椎體不穩(wěn)間隙突出合并者（L3～L4與 L2～L3、L3～L4與 L2～L3）行棘間韌帶切除、棘上韌帶切斷，擴(kuò)大開窗或開窗行椎間盤摘除治療，之后給予棘突間撐開。術(shù)后72 h常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，并于當(dāng)日采取雙下肢肌肉及雙踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，術(shù)后第2天進(jìn)行雙下肢抬高鍛煉，術(shù)后7 d采取腰背肌群鍛煉，術(shù)后8～12周可下床進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) 通過視覺模擬評(píng)估法（VAS）[4]對(duì)患者治療前與治療后1個(gè)月下肢痛、腰痛的改善程度進(jìn)行評(píng)估；通過腰椎功能障礙指數(shù)（ODI）[5]對(duì)患者治療前與治療后1個(gè)月行走能力、軀體功能進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)。正態(tài)計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間在 100～180 min，平均（142.0±5.3）min。本組治療后1個(gè)月VAS及ODI評(píng)分明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 本組24例多節(jié)段腰椎間盤突出癥患者治療前后VAS評(píng)分及ODI評(píng)分比較（±s，分）

表1 本組24例多節(jié)段腰椎間盤突出癥患者治療前后VAS評(píng)分及ODI評(píng)分比較（±s，分）

注：與治療前比較，aP＜0.05

時(shí)間 例數(shù) VAS ODI治療前 24 6.87±0.38 38.2±4.32治療后1個(gè)月 24 2.15±1.17a 19.32±3.56a

3 討論

目前，植骨融合內(nèi)固定是治療腰椎間盤突出癥合并椎體不穩(wěn)的主要治療方法[6]。融合治療雖然對(duì)責(zé)任椎進(jìn)行了有效的固定，但卻加快了相鄰節(jié)段的退變，如小關(guān)節(jié)退變、黃韌帶增生、小關(guān)節(jié)極性增大等。

腰椎非融合固定又被稱為軟固定或動(dòng)態(tài)固定，是指在不植骨整合的狀態(tài)下改變負(fù)荷傳輸及促使脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段的內(nèi)固定方法。非融合治療的目的是調(diào)節(jié)節(jié)段負(fù)荷的承載方式，避免節(jié)段間異常行為，通過傳遞生理性負(fù)荷使患者的臨床癥狀得到緩解，避免鄰近節(jié)段發(fā)生退行性變化。同時(shí)，若椎間盤恢復(fù)負(fù)荷傳遞及正常運(yùn)動(dòng)，可以有效提高自身修復(fù)功能。但非融合固定技術(shù)在臨床中應(yīng)用較少，且在部分資料中有失敗的報(bào)道，因此選擇一種有效的技術(shù)聯(lián)合非融合固定來加強(qiáng)療效十分必要[7-8]。本院經(jīng)驗(yàn)是將融合與非融合固定方法相結(jié)合，不僅提高了脊椎的穩(wěn)定功能，同時(shí)還避免四周節(jié)段腰椎在剛性固定后所產(chǎn)生的集中應(yīng)力，使腰椎活動(dòng)度接近正常，延緩?fù)俗冞M(jìn)展。本研究結(jié)果顯示，本組患者治療后1個(gè)月VAS及ODI評(píng)分明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果表明，融合聯(lián)合非融合固定治療多節(jié)段腰椎間盤突出癥療效顯著，可以有效改善患者的臨床癥狀，加強(qiáng)腰椎功能，安全可靠，適于臨床推廣與應(yīng)用。值得注意的是，融合治療時(shí)所采用的內(nèi)置物僅于骨性融合前作為臨時(shí)固定，而聯(lián)合非融合治療時(shí)卻要提供終身固定，長(zhǎng)期應(yīng)用后是否會(huì)出現(xiàn)固定減弱、疲勞折斷、螺釘松動(dòng)等問題還需要進(jìn)一步的探討與研究。

[1] 蔡顯義，羅霄．Quadrant系統(tǒng)下單側(cè)內(nèi)固定后外側(cè)融合治療腰椎間盤突出癥伴節(jié)段不穩(wěn)[J]．中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2012，35(23)：1023．

[2] 范華僑．經(jīng)椎間孔椎體間植骨融合固定術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察[J]．重慶醫(yī)學(xué)：2013(22)：122-124．

[3] 孫若賓，皮國富，劉宏建，等．兩種腰椎非融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎間盤突出癥早期療效的比較[J]．中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2013，30(1)：326．

[4] 繆旭東，閆喬生，賈晶，等．單側(cè)椎弓根螺釘固定關(guān)節(jié)突融合治療腰椎間盤突出癥[J]．實(shí)用骨科雜志，2013，19(2)：658．

[5] 黃世磊，皮國富，劉宏建，等．兩種不同術(shù)式治療中青年腰椎間盤突出癥患者療效比較[J]．中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2012，29(7)：56-58．

[6] 王洪，陳曉東，藺福輝，等．小切口B-twin融合治療腰椎間盤突出癥并腰椎不穩(wěn)[J]．臨床骨科雜志，2013，16(1)：98-101．

[7] 尹志平，鄭明鋒，劉建衛(wèi)．后路椎間融合術(shù)治療伴失穩(wěn)的腰椎間盤突出癥[J]．實(shí)用骨科雜志，2011，17(8)：1220．

[8] 王博，楊群，張德強(qiáng)，等．椎間盤鏡下B-Twin椎間融合治療腰椎間盤突出癥伴腰椎不穩(wěn)[J]．中華骨科雜志，2011，31(10)：521．