黃震 陳西洲 薜克

肝硬化門靜脈高壓癥治療相對(duì)復(fù)雜，而且大多數(shù)患者伴有多種并發(fā)癥，以脾功能亢進(jìn)和上消化道出血最為多見(jiàn)，病情嚴(yán)重者會(huì)危及患者的生命[1]。目前，雙介入療法作為一種近年來(lái)出現(xiàn)的新技術(shù)，備受醫(yī)學(xué)界關(guān)注。本研究回顧性分析采取雙介入療法患者的治療情況和隨訪記錄，旨在探析肝硬化門靜脈高壓癥采取雙介入療法的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析寶雞市中心醫(yī)院2008年1月～2013年10月收治的200例肝硬化門靜脈高壓癥并有上消化道出血患者，其中男106例，女94例；年齡52～69歲，平均年齡（60.5±3.1）歲。另外選取同期收治的100例肝硬化門靜脈高壓癥并有上消化道出血患者為對(duì)照組，其中男56例，女44例；年齡51～70歲，平均年齡（61.5±3.2）歲?；颊呔?jīng)過(guò)CT、鋇餐透視、胃鏡、超聲及實(shí)驗(yàn)室檢查，確診為肝硬化門靜脈高壓癥，并伴有上消化道出血以及黃疸、腹水、低蛋白血癥、脾功能亢進(jìn)、肝性腦病、貧血等。2組患者一般資料比較無(wú)顯著性差異，具有可比性。

1.2 治療方法 （1）觀察組：穿刺點(diǎn)在患者的右側(cè)腋中線正前方，精確位置為患者右側(cè)第7、8肋間，進(jìn)行局部消毒后做局部麻醉（麻醉藥物采用2%的利多卡因）[2]，然后，選取1～21號(hào)穿刺針，平直方向進(jìn)針，并要始終保持針尖方向朝向腹側(cè)，直到針尖距離右側(cè)椎旁大概距離為3 cm時(shí)，說(shuō)明穿刺針已經(jīng)到了門靜脈主干開(kāi)叉處，隨即緩慢退針并抽吸，抽出靜脈血，同時(shí)要在透視下推注造影劑，見(jiàn)“冒煙”則說(shuō)明穿刺針已然到達(dá)門靜脈[3]。然后，在套針尾孔中插入J型導(dǎo)管，將導(dǎo)管插入脊柱棘突與門靜脈重疊的位置，造影后如果發(fā)現(xiàn)向肝性的血流方向，則證實(shí)導(dǎo)管已到達(dá)脾靜脈，然后通過(guò)導(dǎo)絲的引導(dǎo)，將導(dǎo)管送入胃冠狀靜脈的深處，再次造影同時(shí)減影，用0.5～5 mL的魚(yú)肝油酸鈉將胃底曲張-食管間的靜脈叢完全閉塞[4]，然后釋放l～2枚鋼圈，如果造影顯示胃冠狀靜脈完全閉塞，則采取同樣的方法進(jìn)行胃短靜脈的栓塞[5]。（2）對(duì)照組：采用六連發(fā)套扎器進(jìn)行食管靜脈套扎術(shù)。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者住院期間治療有效率(患者經(jīng)治療臨床癥狀改善，且無(wú)活動(dòng)性出血，即判定為有效)[6]，觀察所有患者術(shù)前及術(shù)后的血小板(PLT)指標(biāo)（脾功能改善指標(biāo)），并觀察白蛋白（ALB）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)等變化情況，其作為術(shù)后肝功能改變的指標(biāo)，并記錄隨訪6～12個(gè)月的再出血率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布資料采用單因素方差分析，計(jì)量資料用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療有效率 200例觀察組手術(shù)者中190例（95.0%）治療有效；100例對(duì)照組中治療有效73例（73.0%），2組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；隨訪觀察6個(gè)月～1年，觀察組1年內(nèi)發(fā)生再出血患者27例，占13.5%，無(wú)死亡病例；對(duì)照組34例發(fā)生再出血，占34.0%，其中有1例由出血引起死亡，嚴(yán)重感染引起死亡1例。

2.2 術(shù)前術(shù)后白細(xì)胞、血小板變化情況 200例觀察組患者術(shù)后1年內(nèi)無(wú)死亡病例；對(duì)照組患者3個(gè)月內(nèi)有1例因出血死亡，半年內(nèi)又1例因嚴(yán)重感染死亡。2組患者術(shù)后具體肝、脾功能改善情況見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)后不同時(shí)間的肝功能改善情況（±s）

表1 2組患者術(shù)后不同時(shí)間的肝功能改善情況（±s）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.01

時(shí)間 例數(shù)（觀察組/對(duì)照組）ALT(U/L) ALB(g/L) TBIL(μmol/L) PLT（×109/L）觀察組 對(duì)照組 觀察組 對(duì)照組 觀察組 對(duì)照組 觀察組 對(duì)照組術(shù)前 200/100 90.5±25.2 88.1±24.8 35.0±15.3 38.1±14.7 27.8±8.8 23.4±8.4 49.8±12.3 48.7±19.3術(shù)后 2 周 200/100 158.1±45.0a 66.4±25.1 38.0±16.7 36.1±19.7 47.2±13.7a 29.7±7.8 106.1±18.4a 50.4±17.5術(shù)后 3 個(gè)月 200/99 125.6±31.7a 81.2±18.3 37.0±16.6 35.9±15.8 38.3±10.2a 28.5±8.4 139.2±19.4a 52.1±17.6術(shù)后半年 200/98 76.3±28.0a 81.1±18.2 37.0±19.3 37.4±15.6 33.5±10.9a 24.5±7.3 121.9±18.6a 58.7±20.5術(shù)后 1 年 200/98 54.7±19.7a 90.3±29.7 36.0±17.5 38.1±16.9 29.1±8.2 21.5±8.4 119.3±18.5a 60.7±18.1

3 討論

門靜脈高壓癥采取雙介入療法治療成為醫(yī)學(xué)發(fā)展的一項(xiàng)新內(nèi)容[7]，經(jīng)脾肝門靜脈在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，并在穿刺針中插入導(dǎo)管，然后通過(guò)造影，選擇曲張的胃底食管靜脈，再采用醫(yī)用鋼圈、硬化劑對(duì)所選靜脈進(jìn)行阻斷，以達(dá)到完全栓堵的目的，同時(shí)，對(duì)部分脾臟動(dòng)脈通過(guò)超選，然后進(jìn)行栓塞，能顯著改善患者的門靜脈高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)[8]，對(duì)患者的高壓癥狀有顯著的改善作用。且術(shù)后止血效果顯著。在此種手術(shù)中，部分性脾臟栓塞術(shù)達(dá)到的栓堵面積一般在50%～85%[9]，如患者栓堵的面積過(guò)多，容易引發(fā)患者出現(xiàn)并發(fā)癥，而栓堵面積過(guò)少則達(dá)不到降低門靜脈壓的目的。較理想的治療效果是在有效降低門靜脈壓力的同時(shí)，保證肝臟血供。一般該類患者情況較差，其耐受能力較低，而且極易發(fā)生創(chuàng)面不愈合、再出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[9-10]，雙介入療法彌補(bǔ)了這方面的不足。本研究結(jié)果顯示，200例行雙介入手術(shù)的觀察組患者，其治療有效率為95.0%；對(duì)照組患者治療有效率為73.0%，觀察組治療效果明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）；術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，觀察組1年內(nèi)發(fā)生再出血患者27例，占13.5%，無(wú)死亡病例；對(duì)照組34例發(fā)生再出血，占34.0%，其中有1例由出血引起死亡，嚴(yán)重感染引起死亡1例。

研究資料顯示，雙介入療法的治療機(jī)制為[11]：門靜脈高壓癥患者發(fā)病的時(shí)候，其體內(nèi)沿著食管壁內(nèi)外和胃等方向流動(dòng)的反常血流會(huì)進(jìn)入到患者食管黏膜下的靜脈叢中，因此，通過(guò)雙介入療法，將患者的部分脾實(shí)質(zhì)以及食管胃底曲張靜脈同時(shí)栓塞，實(shí)現(xiàn)了“非手術(shù)性斷流”的效果，從而降低了患者門靜脈的血流量，并增加了其肝動(dòng)脈的血流量，手術(shù)還可緩解脾功能亢進(jìn)癥狀，以確保脾臟的正常功能，能夠較好地達(dá)到近期止血和遠(yuǎn)期止血效果。

綜上所述，雙介入法治療肝硬化門靜脈高壓癥療效顯著，而且操作簡(jiǎn)單，具有較高的臨床推廣價(jià)值。

[1] 張寶洲.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺雙介入法中漂浮導(dǎo)管的應(yīng)用價(jià)值[J].甘肅科技，2012，28（15）:149-150.

[2] 孫順吉，蹇兆成，劉淑萍，等.雙介人術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥并上消化道出血 128 例臨床觀察[J].山東醫(yī)藥，2010，50（35）：41-42.

[3] 李培民，李元.雙介入治療肝硬化上消化道出血的臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(5):75-78.

[4] 陳海菊，楊桂香，伍瑛，等.雙介入治療肝硬化門脈高壓合并上消化道出血31例圍術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2014，20(11):84-85.

[5] 杜偉，陳磊，袁貴斌，等.雙介入術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥的臨床療效觀察[J].影像診斷與介入放射學(xué)，2011，20(6):441-444.

[6] 孫順吉，蹇兆成,劉淑萍,等.雙介人術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥并上消化道出血128例臨床觀察[J].山東醫(yī)藥，2010，5（35）:41-42.

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