肖利華

輸尿管上段結(jié)石是泌尿外科常見疾病，手術(shù)是該病最確切的治療方法，且首選體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL），但是對于嵌頓性結(jié)石ESWL治療效果較差。而微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）與經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)（ureteroscopic lithotomy，URL）是近年來興起的新術(shù)式。本研究對這兩種術(shù)式治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2014年1月遂川縣疾病預(yù)防控制中心收治的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者80例，均經(jīng)病史詢問、體格檢查、B超及靜脈腎盂造影等檢查明確診斷?；颊吒鶕?jù)治療方法不同均分為2組（n=40）。MPCNL組男31例，女9例，年齡18～70歲，平均年齡（45.6±7.3）歲；其中右側(cè)輸尿管結(jié)石27例，左側(cè)13例；5例患者有ESWL史。對照組男32例，女8例，年齡20～73歲，平均年齡（44.7±6.9）歲；其中右側(cè)輸尿管結(jié)石25例，左側(cè)15例；6例患者有ESWL史。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 MPCNL組行MPCNL治療 選用連續(xù)硬膜外麻醉，先取截石位，于患側(cè)插入F 4～7輸尿管，并給予妥善固定。后取俯臥位，在C臂X線機(jī)的輔助定位下與腋后線和肩胛下角線的第11或12肋骨下行穿刺，于針管內(nèi)置入斑馬導(dǎo)絲至腎內(nèi)集合系統(tǒng)，拔出穿刺針后將通道擴(kuò)張至F 14～16，置入F 16 Peelaway鞘，引入Wolf F 8/9.8輸尿管硬鏡，在直視下經(jīng)過腎盂插入輸尿管，用氣壓彈道碎石機(jī)將結(jié)石擊碎，并結(jié)合應(yīng)用沖洗和取石鉗鉗夾的方法將結(jié)石取出。

1.2.2 URL組行URL治療 麻醉方式同MPCNL組相同，取截石位，將Wolf F 8/9.8輸尿管硬鏡置入患側(cè)輸尿管，在硬膜外導(dǎo)管的引導(dǎo)下，液壓灌注泵擴(kuò)張輸尿管管口，較小結(jié)石可直接用鉗夾取出，較大結(jié)石用彈道碎石器碎石后取出，對于因液體灌注而導(dǎo)致反流回腎臟的結(jié)石可于術(shù)后3 d內(nèi)行腹部平片（KUB）檢查，必要時聯(lián)合ESWL治療。

1.3 觀察指標(biāo) （1）對2組患者術(shù)后3 d和術(shù)后1個月的結(jié)石清除率和臨床治療成功率進(jìn)行比較，以X線片上無結(jié)石影判定為結(jié)石清除，以結(jié)石碎至直徑≤4 mm判定為臨床治療成功；（2）比較2組患者住院時間和住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，正態(tài)計(jì)量資料采用“±s”表示；2組正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 MPCNL組術(shù)后3 d和術(shù)后1個月的結(jié)石清除率分別為95.0%和100%，治療成功率為100%，均明顯優(yōu)于URL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組療效比較[n(%)]

2.2 2組住院指標(biāo)比較 對2組患者住院時間和住院費(fèi)用的比較，URL組均明顯小于MPCNL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 2組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表2 2組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

注：與URL組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 住院時間(d) 住院費(fèi)用(萬元)MPCNL組 40 8.2±2.6a 1.2±0.7 URL組 40 5.4±1.7a 0.5±0.1

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見疾病，且多發(fā)生于中壯年，血尿是最常見的臨床癥狀，并常伴有疼痛癥狀，根據(jù)病史、詳細(xì)體格檢查及影像學(xué)等檢查可給予明確的診斷，而對于輸尿管結(jié)石的治療原則是不僅解除患者病痛，而且要盡可能的解除病因，防止結(jié)石復(fù)發(fā)[1]。臨床一般將輸尿管結(jié)石分為嵌頓性或非嵌頓性，一般將在結(jié)石近端存在中度至重度積水的患者定義為嵌頓性結(jié)石，該結(jié)石類型單獨(dú)給予ESWL治療結(jié)石清除率較低，療效較差[2]。

而近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，MPCNL以其操作簡單、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少等優(yōu)勢被不斷應(yīng)用于各類上尿路結(jié)石的治療[3]，其在嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的治療中可先留置輸尿管導(dǎo)管，避免了較大結(jié)石碎石塊進(jìn)入輸尿管遠(yuǎn)端的可能，同時向輸尿管內(nèi)注水，可逆行沖洗，輔助取出結(jié)石，提高結(jié)石清除率[4]。同時，MPCNL經(jīng)皮腎道通道僅擴(kuò)張至F 16即可。因此對腎臟的損傷要小的多，并可有效避免術(shù)中大出血的發(fā)生[5]。本組40例行MPCNL治療的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者術(shù)后3 d結(jié)石清除率達(dá)95%，臨床治療成功率為100%。

URL操作相對簡單，創(chuàng)傷小等優(yōu)勢也被廣泛應(yīng)用于尿路結(jié)石的治療，但是對于伴有腎積水的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石URL具有一定的局限性[6]。首先其結(jié)石清除率較低，單用URL治療的結(jié)石清除率較低，這與馮滔等[7]研究結(jié)果一致。這可能與由于氣壓彈道碎石時，結(jié)石與碎塊以反流入腎臟有關(guān)[8]。再次由于腎臟和輸尿管具有一定的活動性，結(jié)石下段輸尿管易扭曲成角，導(dǎo)致輸尿管進(jìn)鏡困難，因此其治療成功率較低。但輔助ESWL的治療可增加其排出的機(jī)會，提高療效[9]。

綜上所述，URL治療的住院時間較短，住院費(fèi)用較低，因此且也存在侵襲性小，手術(shù)時間和住院時間較短的優(yōu)勢，同時URL盡管療效相當(dāng)差一些，但是聯(lián)合ESWL可提高療效。同時盡管MPCNL結(jié)石清除率高，但需經(jīng)皮腎造瘺，因此仍存在一定的創(chuàng)傷[10]，因此MPCNL和URL兩種術(shù)式治療嵌頓性輸尿管結(jié)石各存在優(yōu)缺點(diǎn)，臨床工作中可根據(jù)患者的具體情況靈活選用。

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