龔冬梅

“危急值”（critical values）是指某項或某類檢驗異常結(jié)果，而當這種檢驗異常結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會[1]。危急值管理是醫(yī)院管理的一項重要措施[2]，醫(yī)療事故處理條例舉證中的重要部分[3]。目前，檢驗參考值范圍在臨床應用較為廣泛，參考值是指在特定實驗條件下，某檢驗項目正常人群的測定值[4]。為了保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，本院質(zhì)量管理委員會特別制定了“危急值”報告制度，統(tǒng)一了“危急值”項目及報告范圍，對檢驗“危急值”報告項目和警戒值進行了詳細的修訂。維持性血液透析患者面臨著水電解質(zhì)失衡等困擾，本院針對血液透析患者的特點，完善了危急值報告管理制度和流程，以及改進了對患者的健康宣教等，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

收集成都鐵路分局醫(yī)院血透中心2012年1月～2014年10月共121次危急值報告結(jié)果。通過查閱本科《臨床科室檢查、檢測結(jié)果危急值登記本》獲得危急值，登記本中詳細記錄的項目有：日期、接收時間、患者姓名、科室、床號、住院號、檢查檢測項目與結(jié)果、醫(yī)技科室報告人、接收人、醫(yī)生接收時間、醫(yī)生簽名、備注等。要求接收危急值的人員在接獲結(jié)果時，要完整復述1次報告結(jié)果，確認后記錄并立即向主管醫(yī)生匯報，主管醫(yī)生確認簽字后做出處理。

2 結(jié)果

危急值報告共121例次，其中，血清鉀異常共70例次，血清鈣異常共33例次，血紅蛋白異常11例次，血糖異常2例次，血清鈉異常3例次，白血球異常2例次。各種危急值發(fā)生的比例見表1。危急值發(fā)生例與當年透析人次比例見表2。

表1 危急值發(fā)生比例（%）

表2 危急值發(fā)生例與當年透析人次比例

3 討論

3.1 危急值原因分析

3.1.1 血鉀異常 據(jù)參考文獻[5]，10%長期血液透析的患者存在高鉀血癥。也有血透中心報道血鉀異常達49.38%[6]。在本科血透中心血鉀異常占危急值報告例次57.9%。維持性血透患者引起高鉀的原因較多，有：鉀攝入過多，如不控制飲食[7]，攝入較多含鉀高的食物（香蕉、桔子等）、感染出血、輸入庫存血等；透析不充分；代謝性酸中毒；藥物使用不當，如含鉀高的中藥、過量使用洋地黃制劑、β受體阻滯劑等。維持性透析患者出現(xiàn)低血鉀的原因主要是攝入不足和排出過多，如嘔吐、腹瀉的患者容易出現(xiàn)低血鉀。本組低血鉀標本為透析后下機回血前抽血的有21例，其中于透析結(jié)束1小時再次抽血復查又為正常值的有12例。

3.1.2 血糖、血鈣異常 本組低鈣血癥占危急值25.6%，與鈣磷代謝異常、活動性VitD相對或絕對不足、腎小球濾過率降低等原因有關。在低血鈣中有24例是在患者做了甲狀旁腺切除術(shù)后一段時間進行的血標本采集。由于腎臟清除胰島素能力下降，腎衰竭患者無論有無糖尿病都有可能發(fā)生低血糖，表1中低血糖危急值占0.8%，高血糖危急值占0.8%。說明本中心在維持性血透病人血糖控制方面做的較好。

3.1.3 血紅蛋白異常 本組血紅蛋白低占危急值9.1%。血紅蛋白低的原因較多有造血物質(zhì)缺乏如缺鐵、葉酸、維生素B12等，骨髓造血功能異常，慢性失血等等。

3.2 管理措施改進

3.2.1 制度管理 本院統(tǒng)一制定了危急值管理制度和危急值的處理流程。接到危急值報告后，立即通知主管醫(yī)生和主任，接收者作好危急值登記，在《臨床科室檢查、檢測結(jié)果危急值登記本》登記本中詳細記錄的項目有：日期、接收時間、患者姓名、科室、床號、住院號、檢查檢測項目與結(jié)果、醫(yī)技科室報告人、接收人、醫(yī)生接收時間、醫(yī)生簽名、備注等。制定了本血液透析室電解質(zhì)紊亂的搶救流程。本中心每月對危急界限值項目表進行總結(jié)分析，以適合本科患者群體的需要。每月科室質(zhì)量管理會上對上月危急報告進行分析，醫(yī)護技共同評價各流程的效果，及時更新改進各流程，分析危急值產(chǎn)生的原因，更改治療護理方案，減少危急值發(fā)生。

3.2.2 患者管理 血鉀異常占57.9%，血透患者高血鉀占33.1%，主要是攝入過多，指導患者避免進食高鉀食物，尤其是少尿和無尿的患者。每1位血鉀異常的患者都仔細進行追蹤，詳細了解患者的進食、藥物服用以及有無消化道出血、腹瀉、嘔吐等，與一起進行分析血鉀異常原因，從而讓患者更加清楚減少或避免血鉀異常應該注意的事項。對低血鈣患者也仔細詢問患者服藥情況和加強甲狀旁腺切除術(shù)后血清鈣的密切關注，以及進行個體化的高鈣透析液進行透析和適量的補鈣。對于維持性透析合并有糖尿病的患者也是透析過程中重點關注的患者類型之一，此類患者我們要求患者平時做好血糖的監(jiān)測和胰島素使用的自我管理，并在最初幾次透析進行床旁電腦血糖監(jiān)測，以評估患者在血透期間4小時的血糖波動情況，指導患者在透析前的胰島素注射劑量減少或停1次注射，同時根據(jù)患者情況建議在透析2小時后適量進食含糖食物，以減少低血糖的發(fā)生[8]。加強對患者的健康教育，減少并發(fā)癥發(fā)生，降低危急值報告率。

3.2.3 血標本采集方法 針對透析后下機回血前抽血出現(xiàn)低血鉀有21例，其中于透析結(jié)束1小時再次抽血復查又為正常值的有12例的情況，我們也進行了護士采血方法的跟進：雙人采血，下機前5～10分鐘進行采血，采血前關閉超濾、關閉透析液流量、減慢血泵速至120 mL/min 3～5分鐘，采血時消毒液待干，在離患者引血端最近的動脈管路采血口采血。我們的透析液鉀含量為2.0 mmol/L的濃度。故而，我們建議最好透后血鉀標本的采集放到透析結(jié)束后1小時在病房進行。

4 小結(jié)

危急值報告制度的實施是保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛的重要舉措，也需要加強各科之間的溝通，醫(yī)技護三方合作，才能保證制度的落實，使患者的生命安全得到最大的保護。

[1] Medical Laboratories,-particalar requirements for quality and competence[S].ISO 15189:2003(E).

[2] 張英波.檢驗科危急值報告制度的執(zhí)行情況分析[J].當代醫(yī)學,2013,19(2):60-61.

[3] 李貴芳.臨床檢驗危急值的建立與應用[J].檢驗醫(yī)學與臨床,2006,3(8):380.

[4] 崔寒英.臨床檢驗危急值的建立及危急值報告的意義[J].中國誤診學雜志，2012，13:3240.

[5] 王質(zhì)剛.血液凈化學[M].2版.北京:北京科學技術(shù)出版社,2003,9:422.

[6] 彭軍香.血液透析室危急值報告的應用及管理.中外健康文摘,2013，2:63.

[7] 凡心孔,單祖逖,施大學,等.維持性血液透析患者高血鉀的原因分析及對策[J].醫(yī)學信息，2014，20:233.

[8] 羅瑋,楊楓,陳五星,等.24例糖尿病腎病血液透析胰島素調(diào)整的探討，福建醫(yī)學雜志，2011，2:61-62.