余任喜 祝裴 吳明 李佳

腦內(nèi)血腫是由于高血壓引起患者腦內(nèi)出血的一種顱腦損傷[1]。傳統(tǒng)治療手段多為開顱手術(shù)治療，但該方法不僅對患者損傷大，而且不良反應較多，臨床效果一般。立體定向手術(shù)作為新型微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合尿激酶治療顱腦損傷不僅操作簡單，而且創(chuàng)傷小，臨床效果顯著[2]。本研究采用立體定向手術(shù)聯(lián)合尿激酶治療96例腦內(nèi)血腫患者，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年3月～2013年8月解放軍171醫(yī)院收治的96例腦內(nèi)血腫患者，男65例，女31例。年齡18～75歲，平均55.6歲。其中，高血壓腦出血患者共計79例（60例基底節(jié)，13例丘腦，6例合并腦室出血）；外腦性腦內(nèi)血腫11例（5例頂部，4例顳葉，2例胼胝體）；另外經(jīng)CTA和DSA檢查還有6例煙霧病出血患者。經(jīng)檢查，96例腦內(nèi)血腫患者中，血腫量25～75 mL，平均45 mL；同時，55例患者中線位移50 mm以內(nèi)，22例患者中線位移達80 mm，中線居中患者19例。對于患者神志情況，96例患者中清楚、朦朧、淺昏迷患者各有45、39、12例，GCS評分為8～15分。經(jīng)檢查，96例患者中有60例患者為一側(cè)肢體偏癱，8例患者凝血功能異常，10例患者失語，2例患者血小板低于50×109/L，RH呈陰性。所有患者血腫形成距離手術(shù)時間為24 h～5 d，平均3 d。

1.2 治療方法 96例患者術(shù)前麻醉分為全麻（76例）、局部麻醉（15例）以及基礎(chǔ)麻醉加局部麻醉（5例）3種進行。84例患者立體定向手術(shù)切口取額角為穿刺點，12例患者則選取腦內(nèi)血腫距離腦皮層最短距離為切口。選擇切入口后安裝立體定向儀，然后進行CT立體定向校正，把患者頭部固定于立體定向儀上，重新進行顱腦CT薄層掃描（一般2 mm），算出XYZ坐標值，最后確定穿刺點。為了便于穿刺針向前推進或向后退出抽吸血腫，一般選擇CT掃描血腫最大層面之中點作為穿刺靶點的目標位置。然后按照CT掃描確定的XYZ坐標值，確定立體定向儀的具體坐標值，然后進行穿刺。退出穿刺針見暗紅色血液流出，接注射器緩慢抽吸血腫，根據(jù)血腫液化情況，一般抽出血腫量的30%～50%，夾閉固定引流管，術(shù)后給予尿激酶3～5萬U引流管內(nèi)注入，夾閉2 h打開，每8 h 1次，術(shù)后第1天復查CT血腫量清除70%，48～72 h復查CT血腫完全消除或少許殘留，予拔管。

2 結(jié)果

采用微創(chuàng)術(shù)式立體定向手術(shù)聯(lián)合尿激酶進行治療的96患者中無死亡病例，且術(shù)后2 d共有18例患者的血腫消除量高達95%，術(shù)后3～5 d 78例患者的清除量達80%，效果顯著。且無不良反應發(fā)生。見表1。

表1 術(shù)后患者血腫消除量情況（n）

3 討論

近年來，隨著我國老齡人口的不斷增多，因高血壓導致腦內(nèi)出血的患者人數(shù)也逐年攀升[3]。高血壓腦出血及外傷性腦內(nèi)血腫，血腫急性占位擠壓及血液分解產(chǎn)物對周圍腦組織的損害，使血腫周圍腦組織發(fā)生壞死。血管周圍出血，海綿樣變性及組織水腫，顱內(nèi)壓增高致腦干繼發(fā)性損害，這是血腫導致病死率增高及致殘的主要因素。因此，盡快清除血腫，打斷顱內(nèi)高壓的惡性循環(huán)，是治療成功的關(guān)鍵[4]。

傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)創(chuàng)傷大，腦功能再損傷，術(shù)后腦組織反應重，并發(fā)癥多，特別是老年人、體質(zhì)差、凝血功能差及RH陰性患者，為此，CT立體定向腦內(nèi)血腫清除術(shù)越來越引起重視，它操作簡便、創(chuàng)傷小，有極高的部位任選性及一次性穿刺成功性，使其對腦損害減少及避開功能部位；一次性定向多靶點清除范圍大，提高血腫清除率；對深部血腫定點準確，有效地避免了穿刺對重要部位的損傷[5]。本組外傷96例均設(shè)一靶點穿刺，穿刺針根據(jù)清除血腫的情況前進或退后0.5～1.0 cm，術(shù)后第2天血腫清量達95% 18例，術(shù)后第3～5天血腫清除量達80%以上78例。本組96例，手術(shù)最早6 h，最大血腫量75 mL，術(shù)后第2天血腫清量達95%18例，術(shù)后第3～5天血腫清除量達80%以上78例。有研究認為，血腫量排出量估計85%左右為宜，且在排空速度上掌握在2～3 mL/min，這樣既能清除大部份血腫，降低顱內(nèi)壓，又不致于血腫壓力突然降低及出血血管失去支撐而再出血[6]。在急性期手術(shù)，血腫以血塊形式存在，給穿刺排空帶來困難。為此，本研究采用單靶點多層面穿刺排空，應用尿激酶液沖洗，利用液壓沖擊“碎化”及尿激酶藥物直接接觸溶解，便于血腫排空，達到清除85%左右的目的。尿激酶血腫腔內(nèi)灌注是解決殘留血塊的排空有效、安全的措施。尿激酶是一種外源性非特異性纖溶酶原直接激活劑，經(jīng)基礎(chǔ)與臨床證實是溶解血腫的一種較安全有效的生物化學劑，對正常組織不產(chǎn)生有害作用。在急性期血腫清除術(shù)中，由于血塊凝固，經(jīng)排空亦不能達到目的時，在血腫腔內(nèi)放置引流管，每12 h根據(jù)殘余血腫量的多少應用尿激酶灌注，夾管2 h后開放引流，達到盡快溶解血腫，便于排空，降低顱內(nèi)壓及血腫對周圍腦組織壓迫、破壞作用。腦內(nèi)血腫穿刺排空再出血為常見并發(fā)癥，在立體定向穿刺排空時CT能顯示其出血量多少。此時，應放置引流管，腔內(nèi)注入凝血酶。

總之，采用新型立體定向手術(shù)結(jié)合尿激酶治療腦內(nèi)血腫不僅操作簡單、定位精準，而且損傷小，效果顯著，值得臨床推廣。

[1] 張貴升,歐明亮,廖亮.立體定向手術(shù)抽吸腦出血后血腫周邊水腫的療效分析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2011,8(8):82.

[2] 葉磊,汪海關(guān),許群峰,等.遲發(fā)性外傷性腦內(nèi)血腫的立體定向手術(shù)治療(附36例臨床分析)[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2013,26(4):420-422.

[3] 劉金亮.高血壓腦出血患者應用微創(chuàng)治療的臨床療效[J].當代醫(yī)學,2012,18(36):84-85.

[4] 肖勝,劉金,武永康.無框架立體定向下微創(chuàng)穿刺聯(lián)合尿激酶治療外傷性腦內(nèi)血腫[J].國際神經(jīng)病學神經(jīng)外科學雜志,2013,40(4):313-316.

[5] 賈保祥,孫仁泉,顧征,等.穿刺射流及液化技術(shù)治療高血壓腦出血的初步報告[J].中國神經(jīng)精神病雜志,2009,22(4):223.

[6] 陳恩智,馬志國,常剛.微創(chuàng)穿刺引流手術(shù)治療外傷性顱內(nèi)血腫[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2012(4):358-359.