徐冬梅 劉華 羅菊香 劉海梅 肖康寶 洪春蘭 馮珍

神經(jīng)源性膀胱是一類由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱和/或尿道功能障礙（即儲尿和/或排尿功能障礙），進而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱[1]。神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷(SCI)患者常見及嚴(yán)重的合并癥，而膀胱功能障礙引發(fā)的腎功能衰竭是脊髓損傷截癱患者死亡的第1位原因。因此，重建脊髓損傷患者的膀胱功能對于提高患者生活質(zhì)量、降低死亡率具有十分重要的意義。本院應(yīng)用以神經(jīng)肌肉電刺激為主的綜合康復(fù)訓(xùn)練方法治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取新余市人民醫(yī)院2012年3月～2014年3月因脊髓損傷伴神經(jīng)源性膀胱且病情穩(wěn)定的患者50例，本研究病歷均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合脊髓損傷的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI證實的患者；（2）生命體征穩(wěn)定，神志清楚，能配合完成質(zhì)量及測評；（3）發(fā)病年齡＜65歲；（4）膀胱容量≥200 mL；（5）家屬或患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)，凡符合下列條件的病例，均不入選本研究：（1）神志不清或無法配合治療者；（2）尿道畸形或尿道狹窄，膀胱頸梗阻及嚴(yán)重前列腺增生癥；（3）嚴(yán)重的尿道炎或膀胱炎，尿道周圍膿腫者。50例患者按照數(shù)字隨機分組法均分為實驗組及對照組（n=25）。實驗組中男19例，女6例，平均年齡（43.52±10.86）歲。對照組中男18例，女7例，平均年齡（39.80±11.65）歲。2組患者在年齡、性別、脊髓損傷平面及脊髓損傷類型方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 2組患者均給予膀胱功能訓(xùn)練，即盆底肌訓(xùn)練（讓患者做提肛動作，即類似于終止排尿的動作，收縮直腸、陰道肌肉，并通過肛門指診讓患者收縮肛門，訓(xùn)練時，先收縮10 s，然后再放松10 s，30 min/次，1～2次/d）。實驗組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用神經(jīng)肌肉電刺激配合間歇清潔導(dǎo)尿及行為療法進行治療。

1.2.1 神經(jīng)肌肉電刺激 患者取合適的體位，充分暴露膀胱治療區(qū)部位，選擇最準(zhǔn)確的刺激點。選擇合適的電極片和襯墊150～200 cm2，襯墊用溫水打濕，充分包裹好電極片，采用膀胱區(qū)域部位前后對置法或膀胱區(qū)的左右并置法作用于膀胱治療區(qū)，用綁帶或沙袋固定好。應(yīng)用方波電流輸出，電流頻率為0.5～100 Hz，波寬為1～1000 ms，電流輸出強度為0～100 mA，根據(jù)病情需要和患者的耐受程度選擇合適的治療參數(shù)，電流強度以患者的最大耐受量為佳。

1.2.2 間歇清潔導(dǎo)尿 宜在病情基本穩(wěn)定、無需大量輸液、飲水規(guī)律、無尿路感染的情況下開始，一般于受傷后早期8～35 d開始[2]。向患者解釋，取得配合。具體方法：患者取平臥位，常規(guī)消毒、戴無菌手套、鋪巾、潤滑導(dǎo)尿管（親水性低摩擦系數(shù)的一次性導(dǎo)尿管），（女）以左手固定小陰唇，右手用止血鉗持導(dǎo)尿管輕輕插入尿道4～6 cm，見尿液流出，再插入1～2 cm左手松開小陰唇，引流尿液，導(dǎo)尿畢，輕輕拔出導(dǎo)尿管，測量尿量，洗手記錄。（男）左手持無菌紗布包住并提起陰莖，使之與腹壁成60°（使恥骨前彎消失，以利插管）。右手用另一止血鉗持導(dǎo)尿管輕輕插入尿道20～22 cm左右，見尿液流出后再插入2 cm，切忌暴力，余同女患者導(dǎo)尿。導(dǎo)尿次數(shù)調(diào)整原則：導(dǎo)尿量為400～500 mL時，6 h施行1次；為300～400 mL時，8 h施行1次；為200～300 mL時，12 h施行1次；為100～200 mL時，24 h施行1次；連續(xù)2 d殘余尿量小于100 mL時，則每周施行1次。殘余尿量在100 mL以下時或為膀胱容量20%～30%以下時，可以停止導(dǎo)尿。

1.2.3 行為療法 醫(yī)護人員或患者家屬在患者每次排尿前10 min指導(dǎo)患者平臥位，全身放松，想象置身安靜、寬敞的衛(wèi)生間，利用視頻光盤看、聽或想象潺潺的流水聲，準(zhǔn)備排尿，并試圖自己排尿、控尿。必要時予逼尿肌反射誘發(fā)排尿，主要利用恥骨上區(qū)輕叩法，扳機點排尿法等刺激排尿。

1.3 測評指標(biāo) 于入選時至治療8周后記錄2組患者每天的殘余尿量、膀胱容量、自排尿量。同時于入選時及治療8周后評定因排尿的癥狀而影響生活質(zhì)量評分（QOL），評定結(jié)果分7級，分別為高興（0分）、滿意（1分）、大致滿意（2分）、還可以（3分）、不太滿意（4分）、苦惱（5分）、很苦惱（6分），分值越高表明患者生活質(zhì)量越差[3]。取平均值進行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 評分結(jié)果以組為單位計算平均值后，數(shù)據(jù)錄入SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件包中進行分析。正態(tài)計量資料采用“±s”表示；2組正態(tài)計量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前2組患者殘余尿量、膀胱容量、自排尿量及因排尿的癥狀而影響生活質(zhì)量評分（QOL）比較，組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。治療8周后發(fā)現(xiàn)2組患者殘余尿量、自排尿量及生活質(zhì)量評分較治療前均顯著改善，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且殘余尿量、自排尿量及生活質(zhì)量評分均以實驗組的改善幅度較顯著，與對照組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療8周后，對照組膀胱容量較治療前增加不顯著，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而實驗組膀胱容量較治療前顯著增加，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；實驗組膀胱容量與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 2組患者治療前、后殘余尿量、膀胱容量及自排尿量的比較

3 討論

脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的排尿功能障礙一直是國內(nèi)外研究的熱點課題[4-5]。排尿功能障礙會造成患者反復(fù)泌尿系感染、尿路結(jié)石、腎積水、最終導(dǎo)致腎功能衰竭。眾所周知，任何方法都不能使脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱重新變成正常的膀胱。目前臨床對于神經(jīng)源性膀胱的治療目的是改善其功能狀態(tài)，變成容易控制或可以控制的反射性膀胱。通過降低膀胱殘余尿量、增加膀胱容量、增加自主排尿量，實現(xiàn)低壓儲尿和低壓排尿，低壓儲尿是防止脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱導(dǎo)致腎衰竭的關(guān)鍵[6]。

神經(jīng)肌肉電刺激對膀胱功能的調(diào)節(jié)主要是通過調(diào)節(jié)支配膀胱尿道的中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)的興奮性與抑制性實現(xiàn)的[7]。電刺激直接刺激膀胱區(qū)，增加逼尿肌反射，幫助排尿功能恢復(fù)。一些研究[8-9]已證明電刺激治療后出現(xiàn)膀胱收縮，膀胱內(nèi)壓力增高，排尿量增加，并能促進膀胱排空。

1947年Guttmann提出了無菌性間歇導(dǎo)尿術(shù)，即用無菌技術(shù)施行的間歇導(dǎo)尿。1971年Lapides等提出了間歇清潔導(dǎo)尿術(shù)，他們認(rèn)為大多數(shù)尿路感染時由于膀胱過度膨脹使膀胱壁血流減少，所以無菌導(dǎo)尿并非必須，只需應(yīng)用清潔性導(dǎo)尿即可解決問題，導(dǎo)尿管帶入的少量細(xì)菌可由機體自身的抵抗力加以清除。間歇清潔導(dǎo)尿被國際尿控協(xié)會推薦為治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的首選方法，得到廣泛的應(yīng)用和認(rèn)可。它既可抵壓排空膀胱又可降低持續(xù)留置尿管引發(fā)的感染，也可以逆轉(zhuǎn)一部分較早期的膀胱輸尿管反流[10]。

行為療法即利用視頻光盤、影像資料等培訓(xùn)學(xué)習(xí)，通過患者的主觀意識活動或功能鍛煉來改善膀胱的儲尿和排尿功能，從而達(dá)到下尿路功能的部分恢復(fù)，利于排尿。2008年蘇善英等[11]運用運動想象療法對30例脊髓病變致神經(jīng)源性膀胱患者進行訓(xùn)練，取得良好效果。陳亞平等[12]對31例脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者利用視覺反饋排尿訓(xùn)練2～8周，可以有效提高膀胱內(nèi)壓。

本研究實驗組患者經(jīng)8周神經(jīng)肌肉電刺激、間歇清潔導(dǎo)尿及行為療法訓(xùn)練后，發(fā)現(xiàn)其平均膀胱容量增加，殘余尿量減少，排尿癥狀顯著改善，生活質(zhì)量評分亦較治療前顯著好轉(zhuǎn)（P＜0.05），表明在常規(guī)膀胱功能干預(yù)基礎(chǔ)上輔以以神經(jīng)肌肉為主的綜合康復(fù)訓(xùn)練，能進一步增強脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者的感覺信息輸入，降低神經(jīng)功能受損程度，通過行為療法反復(fù)強化這一從腦至膀胱的正常排尿模式，有利于促進排尿反射弧形成，加速排尿功能恢復(fù)。

綜上所述，雖然截至目前尚無方法完全恢復(fù)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者排尿功能，但通過采用以神經(jīng)肌肉電刺激為主的綜合治療可改善脊髓損傷后患者的殘余尿量、膀胱容量及自排尿量，該方法具有安全有效，經(jīng)濟方便、無創(chuàng)傷、患者易接受等優(yōu)點，能加速患者膀胱利用和發(fā)揮下尿路殘存功能，對提高患者生活質(zhì)量及重返社會具有重要意義。

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