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        肝膽外科術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持起始治療時(shí)間的臨床研究

        2015-01-04 09:11:28呂和平歐玉蘭
        當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2015年2期
        關(guān)鍵詞:肝膽胃腸道營養(yǎng)

        呂和平 歐玉蘭

        近年來,腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)的應(yīng)用受到廣泛重視,臨床應(yīng)用逐漸增多。有研究認(rèn)為腹部外科手術(shù)術(shù)后4~8 h小腸的蠕動和吸收功能已完全恢復(fù),術(shù)后較長時(shí)間禁食會引起腸黏膜屏障功能損害[1-3]。早期腸內(nèi)營養(yǎng) (early enteral nutrition, EEN)是指術(shù)后24 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持,肝膽外科患者手術(shù)多限于上消化道,適用于術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)[4-5]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療可對肝膽患者外科手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)產(chǎn)生較好效果,可有效減少不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生[6]。然而關(guān)于術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間目前還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),臨床上常根據(jù)經(jīng)驗(yàn)決定,差異較大。本研究對比120例肝膽手術(shù)患者進(jìn)行EEN的臨床資料,旨在探討在肝膽術(shù)后不同時(shí)間給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床反應(yīng)情況,為臨床開展早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的最佳開始時(shí)間提供依據(jù),促進(jìn)患者恢復(fù)。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選擇2012年7月~2013年12月期間在衡陽市南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院確診并接受肝膽手術(shù)的住院患者120例,隨機(jī)分為3組(n=40):Ⅰ組(術(shù)后6 h進(jìn)行EEN)、Ⅱ組(術(shù)后12 h進(jìn)行EEN)、Ⅲ組(術(shù)后24 h進(jìn)行EEN)。其中男64例,女56例;平均年齡(51.3±22.1)歲;膽總管切開探查與引流術(shù)42例、膽總管十二指腸吻合術(shù)39例、胰十二指腸切除術(shù)39例。3組患者在性別構(gòu)成、年齡、術(shù)前血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(Tf)、合并糖尿病例數(shù)、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。研究過程中所有患者均做到知情同意。

        1.2 方法 3組患者均于手術(shù)當(dāng)日留置鼻空腸營養(yǎng)管并妥善固定,分別于手術(shù)后6、12、24 h給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。先由鼻腸管泵入等滲葡萄糖氯化鈉溶液1 d(500~1000 mL),速度30~50 mL/h,待患者充分適應(yīng)后,再泵入EEN制劑(百普力腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液,500 mL/瓶),以患者能夠耐受的泵入劑量為宜,每天總量約1000 mL,連續(xù)5 d,營養(yǎng)液體種類及給予方式(營養(yǎng)泵持續(xù)輸入)各組無異,同時(shí)由腸外途徑按20 kcal/(kg·d)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行能量補(bǔ)給。3組患者術(shù)后除營養(yǎng)治療外其他治療方案相同。觀察患者血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度,定期檢測血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等生理指標(biāo)的變化情況。

        1.3 觀察指標(biāo) 收集患者手術(shù)后血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)及轉(zhuǎn)鐵蛋白(Tf)值,觀察與腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生情況(腹瀉、腹痛、腹脹,出現(xiàn)1項(xiàng)及以上定位發(fā)生不良反應(yīng)),觀察并記錄肛門排氣恢復(fù)時(shí)間,比較營養(yǎng)治療費(fèi)用。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)計(jì)量資料采用“±s”表示,2組正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)表示,計(jì)數(shù)資料組間率(%)的比較采用χ2檢驗(yàn);以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 3組患者術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)改變情況 3組患者分別于術(shù)后6、12、24 h開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)后,各組ALB、PA及Tf值檢測結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

        2.2 喂養(yǎng)相關(guān)腸胃不良反應(yīng)發(fā)生情況 3組間比較,與喂養(yǎng)相關(guān)胃腸不良反應(yīng)隨著腸內(nèi)營養(yǎng)起始時(shí)間的推遲,發(fā)生例數(shù)越少,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

        2.3 術(shù)后肛門排氣恢復(fù)時(shí)間及營養(yǎng)治療相關(guān)費(fèi)用 3組間比較,腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間越早肛門恢復(fù)排氣時(shí)間越早(P<0.001);3組間營養(yǎng)治療費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

        表1 3組患者術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)改變情況

        表2 喂養(yǎng)相關(guān)腸骨不良反應(yīng)發(fā)生情況

        表3 術(shù)后肛門排氣恢復(fù)時(shí)間及營養(yǎng)治療相關(guān)費(fèi)用

        3 討論

        肝膽外科手術(shù)對機(jī)體產(chǎn)生的創(chuàng)傷應(yīng)激、代謝改變以及手術(shù)之前已存在的營養(yǎng)不良,可以直接影響手術(shù)效果和患者康復(fù)。自臨床應(yīng)用營養(yǎng)支持療法以來,其在肝膽外科危重患者圍手術(shù)期已成為一種有效的輔助治療或主要的治療方法,并取得了滿意的效果。

        有研究認(rèn)為[7-8]腸道黏膜的營養(yǎng)30%來自動脈血液供應(yīng),70%來自腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì),腹部外科手術(shù)后胃腸道麻痹僅限于胃和結(jié)腸,小腸的蠕動和吸收功能在術(shù)后4~8 h即已完全恢復(fù),術(shù)后6~12 h小腸就能接受營養(yǎng)物質(zhì)的輸入,術(shù)后較長時(shí)間禁食,可使小腸黏膜重量減輕50%,引起腸黏膜萎縮,腸絨毛高度降低,腸黏膜膜屏障功能損害。從而EEN的觀念已被廣泛接受,大家認(rèn)為手術(shù)后胃腸道功能的盡早恢復(fù),能減少各種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,并且能及時(shí)有效地提供機(jī)體所需的營養(yǎng)物質(zhì)和能量,改善機(jī)體營養(yǎng)狀況,促進(jìn)術(shù)后機(jī)體康復(fù),獲得滿意的手術(shù)治療療效?;谀壳盁o統(tǒng)一術(shù)后早期營養(yǎng)開始時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn),因此進(jìn)行了本次研究。

        本研究結(jié)果顯示,不同開始時(shí)間的EEN患者在肝膽術(shù)后3、7及10 d中的營養(yǎng)評估中并無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,提示提前到肝膽術(shù)后6 h給予腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)胃腸道能夠充分消化吸收營養(yǎng)物質(zhì),胃腸功能已經(jīng)恢復(fù),不影響患者的近期營養(yǎng)狀態(tài),能夠充分提供機(jī)體所需的營養(yǎng)和能量;同時(shí)本研究也發(fā)現(xiàn)肝膽術(shù)后6、12、24 h開始腸內(nèi)營養(yǎng)的患者的與腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)的胃腸道并發(fā)癥并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,說明EEN并不增加胃腸道并發(fā)癥,提示早期腸內(nèi)營養(yǎng)安全可行。但是為提高患者對EEN的耐受性,應(yīng)當(dāng)適當(dāng)調(diào)控營養(yǎng)液的輸注速度、溫度、濃度,按照由少至多、由慢至快、循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行,從而有利于提高早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床療效。

        在本研究中,肝膽術(shù)后分別于6、12、24 h開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者肛門排氣時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,營養(yǎng)時(shí)間越早肛門恢復(fù)排氣的時(shí)間越早,表明適當(dāng)?shù)腅EN可刺激胃腸的蠕動,有利于胃腸功能恢復(fù),加快肝膽術(shù)后患者的恢復(fù)。有研究認(rèn)為[9]EEN不僅可以加快腸道屏障功能的恢復(fù),還可減少術(shù)后感染的發(fā)生率,并且腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理,有利于蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)。另外,本研究中術(shù)后6 h進(jìn)行EEN組患者的營養(yǎng)治療費(fèi)與12、24 h進(jìn)行EEN組患者的營養(yǎng)治療費(fèi)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

        綜上所述,目前肝膽術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間各持觀點(diǎn)不一樣,一般認(rèn)為胃腸道蠕動恢復(fù)正常后開始較適宜,但也有些研究認(rèn)為術(shù)后短期內(nèi)應(yīng)立即進(jìn)行的,臨床上大多持謹(jǐn)慎態(tài)度。本研究結(jié)果顯示,分別于肝膽術(shù)后6、12、24 h開始行腸內(nèi)營養(yǎng)支持都安全可行,但術(shù)后6 h開始行腸內(nèi)營養(yǎng),患者恢復(fù)更快,表明肝膽術(shù)后6 h可能為目前給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的較合適時(shí)間。

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