陳劍鋒 劉鵬宇 杜遠立 嚴超 李艷華 魏國

舟骨骨折是腕部最常見的骨折之一，占全身骨折的2%～7%，占腕部骨折的60%[1]；常規(guī)無移位舟骨結(jié)節(jié)部骨折采用管型石膏制動6周，腰部及近端骨折固定12周，其骨折愈合率可達到90%左右。但長期拇人字石膏制動導致所謂的石膏病發(fā)病率較高：腕部腫脹，僵硬、腕部握持力不足，長期慢性疼痛等[2]。采用空心釘固定治療舟骨骨折，內(nèi)固定可靠，能對骨折斷端有效加壓，可以矯正舟骨骨折的畸形和移位；同時患者腕部可早期活動，可降低石膏病、骨折延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生率[3]。由于舟骨本身獨特的解剖結(jié)構(gòu)和血供特點，其目前在臨床診斷和治療方面有尚有許多爭議。對新鮮舟骨選擇合適的固定方法非常重要。本研究采用在C 型臂引導下切開復位或經(jīng)皮Hethert螺釘治療新鮮舟骨骨折17例，獲得較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取宜昌市第一人民醫(yī)院2010年8月～2013年7月收治的舟骨骨折患者17例，其中男13例，女4例；年齡24～58歲，平均（45.0±3.7）歲。右側(cè)12例，左側(cè)5例。受傷原因均為車禍或工作時不慎摔倒手掌著地所致。臨床表現(xiàn)：腕部活動丟失，鼻煙窩部位的腫脹，疼痛和壓痛是新鮮舟骨骨折的典型癥狀和體征。前臂抗阻力旋前或旋后時疼痛，舟骨的縱向叩擊痛是其特有體征。腕關(guān)節(jié)橈偏和掌屈受限是其非特異性體征。骨折線位于遠側(cè)1/3為5例，腰部骨折9例，近側(cè)1/3骨折3例。本組病例術(shù)前常規(guī)行腕關(guān)節(jié)正側(cè)位和CT+三維重建檢查，手術(shù)時間為受傷后 3～7 d，平均（5.0±1.3）d。

1.2 手術(shù)方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，舟骨腰部骨折及遠側(cè)1/3骨折采用掌側(cè)入路，在橈側(cè)腕屈肌腱外緣越過腕屈肌橫紋作切口，切口在前臂部位是直行，斜向手掌位遠側(cè)部，術(shù)中注意保護橈神經(jīng)淺支，部分分離止于舟骨結(jié)節(jié)大漁肌。背伸和尺偏腕關(guān)節(jié)，沿舟骨軸線切開關(guān)節(jié)囊顯露舟骨骨折部位，沿關(guān)節(jié)囊邊緣穿線為修復關(guān)節(jié)囊作好準備。將腕關(guān)節(jié)置于背伸位顯露骨折部位；此入路暴露充分且不破壞背側(cè)血供，術(shù)中方便填充掌側(cè)骨缺損，糾正背向成角畸形。在C臂透視下自遠端向近端鉆入1枚1.5 mm克氏針，測量選擇合適Hethert螺釘。

對于舟骨近側(cè)1/3骨折，經(jīng)背側(cè)拇長伸肌腱和指總伸肌腱之間做一縱向切口，切口遠端跨過橈骨遠端，牽開肌腱，在橈側(cè)腕長。短伸肌之間顯露，盡量屈曲腕關(guān)節(jié)，切開腕背部關(guān)節(jié)囊，顯露舟骨和月骨聯(lián)合，螺絲釘?shù)娜脶旤c盡可能靠近舟月韌帶，斜向穿入且稍偏向拇指掌側(cè)，一般用1.5 mm螺釘，對于骨骼較大者可用2.0 mm螺釘。螺釘?shù)念^部盡量埋入關(guān)節(jié)軟骨。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后石膏固定4周，并開始主動腕關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，每天3次，每次15 min；術(shù)后1、3、6個月復查X線片，視骨折愈合具體情況去除石膏和決定功能鍛煉強度。術(shù)后進行隨訪，隨訪時間8～13個月，平均時間(10.3±1.6)個月。

2 結(jié)果

本組病例均獲得隨訪，均為骨性愈合。按照腕關(guān)節(jié)功能Krimmer評分[4]，拇指腕掌關(guān)節(jié)活動正常，無疼痛，拇指捏握有力，能恢復原工作者為優(yōu)；拇指腕掌關(guān)節(jié)活動輕度受限，有時輕微疼痛，拇指捏握力稍減弱，不影響工作生活者為良；拇指腕掌關(guān)節(jié)活動明顯受限，疼痛影響工作生活者為差。本組隨訪結(jié)果示：優(yōu)4例，良10例，差3例，優(yōu)良率82.2%。術(shù)后按腕關(guān)節(jié)彎曲度、伸展度、橈偏度、尺偏度、握力及Krimmer腕關(guān)節(jié)和術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。見表 1。

表1 治療前與治療后腕關(guān)節(jié)各功能對比表

3 討論

舟骨是近排腕骨之一，控制和協(xié)調(diào)橈腕關(guān)節(jié)和腕中關(guān)節(jié)的運動，在腕關(guān)節(jié)功能解剖上起橋接作用。因此在腕關(guān)節(jié)外傷時易發(fā)生骨折。舟骨骨折多為低能量創(chuàng)傷形成的腕關(guān)節(jié)過伸及尺偏，舟骨背伸，舟月骨間韌帶斷裂，舟骨呈水平位嵌入橈骨莖突與大小多角骨之間，受嵌壓力和橈骨莖突背側(cè)的擠壓力而發(fā)生骨折。舟骨結(jié)構(gòu)呈花生米樣，其表面向掌側(cè)凹陷，形成獨特的兩極，中間為相對較細的腰部，導致其骨折易發(fā)生在腰部，結(jié)節(jié)部及近端骨折相對少見。在治療中傳統(tǒng)腕關(guān)節(jié)長時間石膏外固定常導致腕關(guān)節(jié)粘連強直，廢用性骨質(zhì)疏松，患者腕部功能恢復不滿意等問題[4]。因此目前對舟骨骨折大多數(shù)觀點提倡手術(shù)治療，術(shù)后早期活動以更好恢復其功能。

舟骨具有獨特的解剖結(jié)構(gòu)和血液供應：舟骨大部分被關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，血管滋養(yǎng)孔83%位于舟骨的背外側(cè)部，17%位于掌側(cè)舟骨結(jié)節(jié)。其滋養(yǎng)動脈主要由背側(cè)面的中外側(cè)和掌側(cè)結(jié)節(jié)部進入，在舟骨內(nèi)形成放射狀，相互吻合的血管網(wǎng)。舟骨腰部或近端發(fā)生骨折時，導致血管叢的斷裂；并且舟腰部或近端發(fā)生骨折時，骨折的兩端隨著遠近端腕骨活動，容易出現(xiàn)骨折的不愈合和近側(cè)骨折端的缺血性壞死[5-7]。在本組研究中，術(shù)中我們非常注意保護好橈動脈以保證舟骨殘留血供；在透視下穿針，盡量避免反復多次穿針加重對舟骨血運破壞。腕關(guān)節(jié)韌帶損傷是腕部創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的原因之一，在術(shù)中行切開復位內(nèi)固定舟骨時，要注意腕關(guān)節(jié)韌帶的修復[8]，以降低腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。

自上世紀80年Herbert螺釘在舟骨骨折應用后，目前已經(jīng)在舟骨骨折治療中獲得肯定價值。我們對本組舟骨骨折行Herbert螺釘固定，術(shù)后患者腕部功能，腕關(guān)節(jié)掌屈，背伸，橈屈等方面較術(shù)前改善明顯。Herbert螺釘作為自攻螺釘，中間是無螺紋金屬桿，其兩端是螺紋.螺紋距是不相等的。在使用Herbert螺釘固定舟骨時，想要發(fā)揮Herbert螺釘不等距螺紋在擰入過程中使骨折塊間形成加壓作用。術(shù)前要確保舟骨近端骨折塊的長度要足夠，若近端骨折塊小于Herbert螺釘近端螺紋部的長度，術(shù)中就不能形成有效加壓,甚至可能在加壓時導致兩骨折塊之間的分離[9]，導致骨折畸形愈合或不愈合或缺血性壞死風險增大。相關(guān)生物力學研究也表明，Herbert螺釘骨折端間加壓作用，可有效防止骨折端旋轉(zhuǎn)位移。在骨折愈合期保持其加壓功能，局部形成生物電效應，改變間質(zhì)細胞周圍的電和化學環(huán)境促進骨折塊間直接愈合[10]。同時Herbert螺釘設計有其優(yōu)點：中空設計，導向針定位方便，準確；Herbert螺釘為鈦合金材料，有較好的組織相容性。在本組研究中，本研究認為Herbert螺釘固定可靠，患者術(shù)后可早期的功能鍛煉，縮短了骨折愈合時間，促進腕關(guān)節(jié)功能恢復。因此本研究認為Herbert螺釘是治療舟骨骨折的較理想的內(nèi)固定材料。

根據(jù)本組病例我們的體會是，Herbert螺釘在舟骨骨折治療中是一種有價值的固定方法。它具有固定簡便、安全、可靠；腕關(guān)節(jié)固定時間短，可以早期進行腕部活動；特別是適合年輕或活動量大的患者。在臨床工作中舟骨骨折最佳治療方案仍富有爭議，在臨床工作中應建議根據(jù)患者具體情況制定個體化治療方案。

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