潘遂壯 歐陽玉蓮 張海燕

直腸癌是消化道惡性腫瘤中較為常見的一種，在全球惡性腫瘤發(fā)病率中位居第三［1］。目前，手術切除是治療直腸癌的主要手段，隨著醫(yī)療技術水平的提高，直腸癌手術治療方法、手術操作的術式也不斷地創(chuàng)新。直腸癌根治術手術操作編碼相對其他系列的編碼復雜，難度較大，編碼員在編碼時常感到棘手，疑難編碼較多，往往容易出現(xiàn)高頻錯誤率。為了了解某院此類手術操作編碼的質量，旨在提高編碼水平和質量，特邀普外的一名主治醫(yī)師參與此次調(diào)查，對某院2011年6 月～2014 年10 月行直腸癌根治術的出院病案146 份，按照ICD-9 -CM-3(2011 版)編碼原則，對操作編碼的質量進行回顧性分析。

1 資料與方法

收集某院2011 年6 月～2014 年10 月手術操作編碼于48.5 至48.69 的出院病案共146 份;其中65 份編碼于48.63(經(jīng)腹直腸前切除術)，52 份編碼于48.52(經(jīng)腹會陰直腸切除術)，26 份編碼于48.63(腹腔鏡下直腸前切除術)，3 份編碼于48.61(經(jīng)骶直腸乙狀結直腸切除術)。通過回顧性仔細查閱相關病案資料(首頁診斷、病程記錄、手術記錄)或與臨床手術醫(yī)師溝通，運用ICD -9 -CM -3(2011 版)編碼原則，對操作編碼的質量進行核查。統(tǒng)計此次特定編碼錯誤使用的例數(shù)、誤碼率，并將編碼情況進行分析匯總。

2 結果

通過核查58 份出現(xiàn)錯誤編碼，誤碼率39.73%，其中38份經(jīng)腹直腸前切除術(48.63)誤用到(48.52)經(jīng)腹會陰直腸切除術，誤碼率26.04%;8 份區(qū)域性淋巴結清掃錯碼，誤碼率5.48%，12 份直腸與乙狀結腸端端吻合和結腸造瘺術出現(xiàn)漏編與多編，誤碼率8.22%，詳見表1 。

表1 錯誤編碼情況統(tǒng)計表(誤碼率=錯碼例數(shù)/總例數(shù))

3 討論

3.1 該類手術編碼錯誤原因分析

3.1.1 編碼員對手術的內(nèi)涵不了解，導致在編目過程中出現(xiàn)紕漏 從表1 結果可以看出經(jīng)腹直腸前切除術正確的編碼是48.63，錯編為48.52(經(jīng)腹會陰直腸切除術)有38 例，誤碼率26.04%;通過核查了解主要是編人員對手術操作名稱的理解上存在較大的缺陷。例:首頁手術名稱填寫Dixon手術，手術記錄為行Dixon 式直腸癌根治術，分類時類誤編成48.52(正確編碼:48.63)。對消化系統(tǒng)進行編碼時我們應了解入路、切除的范圍和重建的方式才進行編碼，對根治性手術編碼時必須先閱讀手術記錄明確切除的范圍和重建方式，然后再進行編碼。直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結腸交界處之間的癌，以外科手術治療為主，分根治性和姑息性兩種。根治性手術常用的主要術式有:①經(jīng)腹會陰直腸切除(Miles 手術);②經(jīng)腹直腸前切除(Dixon 手術)。切除范圍包括有:病損腫塊、部分腸管、鄰近器官、全直腸系膜、淋巴清掃等;主要的入路有:經(jīng)腹、經(jīng)腹會陰、經(jīng)腹腔鏡。經(jīng)腹會陰直腸切除術(Miles)是經(jīng)腹會陰切除患者的癌變組織，是一種傳統(tǒng)的直腸癌根治術，由于它的手術范圍非常大，術中將乙狀結腸、乙狀結腸系膜、肛管、直腸、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)組織以和肛門周圍皮膚同血管及結腸左動脈或者腸系膜下動脈相應動脈附近的淋巴結一并切除［1］，此手術方式對病變組織切除較徹底，但不能保留肛門，需做永久性的結腸造口。手術操作編碼:48.52，使用Miles 手術、直腸切除術、切除術、手術為主導詞均可查到;結腸造口術不用另編碼(見48.5 的包括同時伴有結腸造口和46.1 的不包括)。經(jīng)腹直腸前切除術(Dixon)，是經(jīng)腹低位切除患者的癌變組織，腹膜外給予一期吻合術，術中將乙狀結腸和大部分直腸切除，之后游離到腹膜反折部位下方的直腸處，保證腹膜外同乙狀結腸和直腸的切口端相吻合［1］。不用做永久性的結腸瘺口，術后保護了肛門括約肌結構以及其功能的完整，為患者日后的正常生活提供了保障。手術操作編碼:48.63，查找使用切除術為主導詞:切除術-直腸(部分的)-前的，核對:48.63 其他直腸前切除術;結腸和直腸的切口端吻合則無需另編碼(見45.9 腸吻合術不包括端對端吻合術)。在臨床我們還遇到有直腸癌晚期的病人，由于病人全身情況太差不能耐受大手術，但直腸中上段癌合并梗阻，不能根治，宜采取姑息手術療法。此手術是經(jīng)腹直腸前切除伴結腸造口術，是將直腸癌切除后乙狀結腸腹壁造瘺，直腸遠端封閉。手術操作編碼:48.62。使用切除術作為主導詞:切除術-直腸-前的-伴腸造口術(同時的);或查:乙狀結腸造口術-另見結腸造口術，其主導詞下:-伴前部直腸切除術，核對:48.62 直腸前切除術同時伴結腸造口術。值得注意的是:結腸造口術不用另編碼(見46.1 不包括)［2］

3.1.2 編碼員責任心不強，專業(yè)知識不夠扎實 編碼員工作不認真，在編碼過程中為了方便和減輕負荷，過度依賴電腦系統(tǒng)，采用醫(yī)生所下的診斷字面上進行編碼。沒有認真仔細查閱、分析相關病案資料(病程記錄、手術記錄、檢查報告單)等相關病歷內(nèi)容，對疑難診斷和醫(yī)師的診斷缺陷沒有引起高度重視，也沒有及時與臨床醫(yī)師進行有效的溝通，要求其修正診斷。從而出現(xiàn)了7 例直腸與乙狀結腸吻合漏編和多編，5 例結腸造瘺口多編;8 例40.5 誤編40.29 等錯誤的發(fā)生;嚴重影響病案首頁各項指標的正確性、科學性。直腸癌根治術是一個籠統(tǒng)手術名稱，由于臨床醫(yī)師對手術操作名稱的書寫籠統(tǒng)、只具備了疾病名稱及術式，書寫不規(guī)范，所以編碼員要認真閱讀手術記錄，了解手術的術式(包括切除的范圍、重建的方式等)，以便我們能按正確的術式查找編碼［3］。直腸癌根治術只有明確了切除范圍和重建方式才能做到準確地編碼。編碼員過分依賴編碼庫，不按照操作步驟查找編碼，是造成漏編“另編碼”的重要原因之一［4］。核對編碼時必須注意另編碼、包括、不包括、省略編碼、見、另見等注釋，因為這些有可能提示手術操作編碼的改變［2］。因此，編碼員既要熟練掌握手術操作編碼原則，又要了解臨床各科開展的新技術，熟悉規(guī)范的手術操作名稱，編碼時要認真翻閱手術記錄，必要時主動與臨床醫(yī)師溝通，進一步了解手術操作的內(nèi)涵，加以分析才能保證手術操作分類編碼的準確性。

3.1.3 臨床醫(yī)生與輔助科室醫(yī)生不認真，病案內(nèi)容書寫不規(guī)范、不專業(yè) 由于臨床醫(yī)生與輔助科室醫(yī)生不認真，往往在臨床工作當中欠缺認真細致的工作態(tài)度，對待病案書寫重視程度不高，導致病程記錄的內(nèi)容有所欠缺，與實際診療過程不相符，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，將被迫使醫(yī)方陷入十分困難的局面，造成的損失將難以用金錢去恒量。在出現(xiàn)的7 例直腸與乙狀結腸吻合漏編和多編，有3 例是因為醫(yī)生手術記錄書寫不明確，手術記錄過于模糊、太簡單所致漏編。如手術記錄書寫為結腸與直腸殘端吻合，實際是直腸殘端與結腸端側的吻合術，結腸端側與直腸的切口端吻合是要另編45.94，結腸和直腸的切口行端端吻合無需另編碼;5 例結腸造瘺口多編或漏編中，有1 例是醫(yī)生致多編，2 例是醫(yī)生所致漏編;有1 例輔助科室醫(yī)生檢查記錄書寫過于簡單，所下診斷模糊，界定存在困難。

3.2 直腸癌根治術正確編碼的對策

3.2.1 對編碼員加強培訓 通過多種形式的繼續(xù)教育等方法，采取“請進來，走出去”等方法對編碼員進行全方位的業(yè)務知識輪訓，培訓內(nèi)容包括專業(yè)知識與輔助知識(醫(yī)學背景培訓)，利用各種時間深入臨床科室、手術室、輔助檢查科室了解相關的疾病與手術其診斷與治療的方式方法以及轉歸等情況，做到以一帶二，以點帶面，全員提高的培訓效果。

3.2.2 加強編碼員主動與醫(yī)務人員互動和交流 編碼員要有高度的責任心、嚴謹?shù)木礃I(yè)精神，杜絕憑借病案首頁疾病及手術操作字典庫進行編碼，編碼時要養(yǎng)成閱讀、分析病案的良好習慣，遇到復雜、疑問、疾病診斷填寫有誤時要主動與臨床醫(yī)生溝通，分析和理解疾病診斷，理解其診療的思路、找出關鍵記錄，以便作出正確的分類編碼，提高編碼的準確性。通過交流，使編碼員對一些疾病概念、發(fā)病機制、治療方法、開展的新術式、新操作法有更深一層的了解，既豐富了編碼員的醫(yī)學知識，彌補部分編碼員醫(yī)學知識不足的缺陷，也提高了編碼員的工作效率，從而降低編碼錯誤率。

3.2.3 加強對臨床醫(yī)生的病案書寫規(guī)范化培訓 利用醫(yī)院行政的管理手段，開展各種形式的病歷書寫規(guī)范化培訓并進行考核，培訓是讓臨床醫(yī)師與輔助科室醫(yī)生了解疾病分類的基本概念［5］，及了解病案首頁填寫與臨床的密切關系，各種統(tǒng)計指標對臨床醫(yī)、教、研等工作的影響，對醫(yī)院醫(yī)療質量的影響。同時，應加強病案室與臨床間的溝通，對醫(yī)生進行編碼知識的了解性培訓，爭取醫(yī)生對編碼工作的重要性的理解與支持，促使臨床工作者認識正確編碼的重要性，對單病種收費、對DRGS 都將產(chǎn)生的深層次的影響。

3.2.4 利用現(xiàn)代化計算機手段，加強對電子病案的監(jiān)管隨著計算機技術的飛速發(fā)展，將為醫(yī)療的快速進步提供可靠的現(xiàn)代技術支持，但也對如何維護醫(yī)療信息的安全、保護患者的隱私等方面提出了更高的要求。目前，由于電子病案系統(tǒng)的開發(fā)缺乏統(tǒng)一的國家標準，醫(yī)院各自為政，出現(xiàn)了眾多的版本，容易發(fā)生醫(yī)療信息的安全隱患。比如，臨床醫(yī)生容易出現(xiàn)病歷內(nèi)容復制、檢查內(nèi)容張冠李戴等情況，而這些問題都直接影響編碼員的正確編碼，影響編碼員的客觀判斷，從而導致編碼錯誤的發(fā)生。因此，要利用現(xiàn)代化的計算機技術，全方位加強對電子病案的監(jiān)管與醫(yī)生所書效果的評價，協(xié)助編碼員的正確編碼。

綜上所述，直腸癌根治術編碼錯誤的產(chǎn)生原因是多方面的，既有主觀原因，也有客觀原因。作為實施編碼判斷的相關各方，應分析及探討各自所負的責任與工作內(nèi)容，力求分類編碼準確，切實為正確編碼提供正確科學的醫(yī)療信息支持。

［1］ 王余鵬.直腸癌DIXON 手術體會［J］.中外醫(yī)學研究，2014，12(30):126 -128.

［2］ 王文達，秦安京，達漢玲.直腸癌根治術ICD-9 -CM-3 編碼研究［J］.中國病案，2009，10(2):31 -32.

［3］ 羅苑娜，熊 鶯，梁 偉.ICD-9 -CM -中有關根治性手術的探討［J］.中國醫(yī)院統(tǒng)計，2008，15(2):185 -186.

［4］ 尤秀芝，趙 芹. 淺談易被忽略的“另編碼”［J］. 中國病案，2014，15(10):44 -45.

［5］ 廖慧群，曾秋霞，劉 夢. 某區(qū)級醫(yī)院國際疾病分類編碼質量抽樣分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14(6):136 -141.