黃鶴沖 翟理祥

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是指“符合條件的執(zhí)業(yè)醫(yī)師經衛(wèi)生行政部門注冊后，受聘在兩個以上醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)的行為”。自2009 年新醫(yī)改提出穩(wěn)步推動醫(yī)務人員的合理流動，促進不同醫(yī)療機構之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)［1］，2011年衛(wèi)生部決定將試點地區(qū)擴大至全國所有省份［2］，2013 年十八屆三中全會審議通過的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》明確提出允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)［3］以來，注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)已在全國諸多地區(qū)展開試點。北京市衛(wèi)計委發(fā)布修訂版《北京市醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理辦法(試行)》(下簡稱修訂版《辦法》)，自8 月起開始執(zhí)行，然而多數醫(yī)生除了在微信朋友圈、微博轉發(fā)點贊外，并無實質性舉動［4］。廣東于2015 年3 月出臺醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)新政，開放了醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)地點的數量限制，簡化了管理和審批流程。該舉措旨在促進人才的合理流動，緩解民營醫(yī)療機構和基層醫(yī)療機構人才緊缺和醫(yī)療技術薄弱的問題，但在現實中，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)這一政策實施效果并不理想［5］。在這一背景下，從多方面對我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)進行探究成為新時期醫(yī)療體制改革的重大課題。

隨著生活水平的提高，患者的健康意識、維權意識日益增強［6］?；颊咦鳛獒t(yī)療活動的重要組成部分，對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的了解程度與評價高低，反映了醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)在我國的執(zhí)行力度與影響力，具有反作用于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)改革與發(fā)展的作用。本文以某三甲中醫(yī)醫(yī)院門診調查為例，了解患者群體對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的認知、評價、利弊分析以及期望等，以便為相關部門提供決策依據。

1 研究對象和研究方法

1.1 研究對象

以某三甲中醫(yī)醫(yī)院4 個院區(qū)門診患者為調查對象，隨機對4個院區(qū)門診患者進行問卷形式調查。發(fā)放問卷各100 份，合計400 份?；厥?98 份，回收率99.5%，有效問卷398 份，有效率100%。

1.2 研究方法

自行設計調查問卷，進行現場調查。

1.3 研究工具

利用Epidata 軟件錄入數據。

采用SPSS17.0 軟件，采用頻數、百分比、均值、標準差描述一般資料，采用方差檢驗、t 檢驗等統計方法分析對數據進行統計分析。

2 結果

2.1 患者一般情況

其中男性179 人，占44.97%，女性219 人，占55.03%;其中30 歲以下者80 人，占20.10%，30 ～39 歲者75 人，占18.84%，40 ～49 歲者97 人，占24.37%;50 ～59 歲者95 人，占23.87%，60歲及以上者51 人，占12. 81%;小學及以下學歷者65 人，占16.33%，初中學歷者85 人，占21.36%，高中或中專學歷者119人，占29.90%，大?；虮究茖W歷者102 人，占25.63%，碩士及以上學歷者27 人，占6.78%。

2.2 調查問卷一級指標得分與排序

患者對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的總體了解得分為63.54 ±10.76;各項指標得分與排序見表1。

表1 患者對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)了解情況一級指標得分與排序 (n=398)

得分排在前3 項的分別為:支持醫(yī)生多點行醫(yī)、愿意在基層醫(yī)院選擇多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生看病、覺得醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)可以更好地服務于患者就醫(yī)。得分排在最后3 項的分別為:知道2009 年新醫(yī)改確定醫(yī)生可多點執(zhí)業(yè)，并了解其政策、認為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)能符合目前我國的就醫(yī)現狀、知道醫(yī)師申請多點執(zhí)業(yè)的條件?？芍颊邔︶t(yī)師多點執(zhí)業(yè)的條件政策解讀不足，但對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)抱有較高的期望。

2.3 不同特征患者對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的評價

為更客觀評價不同特征患者對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的了解程度，分別對患者性別、學歷、年齡與醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)進行統計學檢驗。

表2 不同性別、學歷患者對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)了解情況的方差檢驗

2.3.1 不同性別、學歷患者對不同特征患者對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的了解情況進行方差齊性檢驗，得出不同性別與學歷的P 值分別為0.545 與0.664，大于0.05，其方差具有齊性。由表2 可知:從不同性別患者對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的了解情況來看，f =1.66，p =0.198 ＞0.05，不具有統計學意義，即:不同性別患者對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的了解并無顯著差異。而不同學歷患者對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的了解情況，其F 值為245.67，P 值為0，小于0.05，具有統計學意義?？梢姶髮＜耙陨蠈W歷患者對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)問題的了解程度明顯高于中專及以下文化程度患者，評價得分分別為70.02 ±5.47 與60.43±5.82。

為細化不同文化程度患者對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的了解，本調查由原來“中專及以下”與“大專及以上”兩個維度的學歷構成細分為:小學及以下、初中、高中或中專、大專或本科、碩士及以上學歷5 個維度。將其評價得分排序如下:

表3 不同學歷患者對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)了解情況得分與排序(n=398)

從表3 可以看出，學歷的高低與評價構成得分呈正向線性相關，碩士及以上得分最高，為75.22 ±4.43，其次是大?；虮究茖W歷，得分為68.65 ±4.87。高中或中專、初中次之，小學及以下學歷對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)相關了解最少，得分僅為58.66 ±4.99。

2.3.2 不同年齡患者

經方差齊性檢驗，不同年齡患者的方差齊性檢驗p 值為0.047 ＜0.05，方差不具有齊性，因此接受Equal variances not assumed。由表4 可得其t 值為5.297，df =335.032，p =0.000 ＜0.05，差異具有統計學意義，標準誤為0.70887，，95%置信區(qū)間為(2.36075，5.14953)。

將具差異的二維年齡對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)評價構成得分，得到表5，可知年齡50 歲以下患者對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的相關了解程度高于50 歲以上患者。評價得分分別為64.93±7.36 與61.17±6.47。

表4 50 歲以下、50 歲及以上患者對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)了解情況的獨立樣本t檢驗

表5 不同年齡患者對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)了解情況 n(%)

將50 歲以下、50 歲及以上兩個維度年齡階段細分為:30 歲以下、30 ～39 歲、40 ～49 歲、50 ～59 歲與60 歲及以上5 個維度。構成得分并排序，得出結果如表6 所示:30 ～39 歲患者評價得分為最高67.22±7.17，30 歲以下得分次之，為65.64 ±7.32。50 ～59 歲區(qū)間患者評分最低，為60.88 ±6.90。

表6 不同年齡患者對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)了解情況得分與排序(n=398)

分別將30 歲以下、30 ～39 歲、40 ～49 歲、50 ～59 歲與60 歲及上編號1-5，選用“Post Hoc Tests For Group”中的“S-N-K”作兩兩比較的結果。表7 顯示:Group1 - 2 為同類子集，p =0.171 ＞0.05，表明30 歲以下與30 ～39 歲患者對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的了解情況無顯著性差異;Group3 -5 為同類子集，p =0.306 ＞0.05，表明40 ～49 歲、50 ～59 歲與60 歲及上患者對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的了解情況無顯著性差異。顯然，40 歲為差異分界點。

表7 同類子集與5 個維度年齡間的兩兩比較

3 討論

此次調查顯示，患者對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的了解與評價總體得分較低，僅為63.54 ±10.76 分，各項一級指標得分構成存在較大的差異性，主要體現在以下方面:

3.1 對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)改革措施的認知差異

關于“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)改革措施的認知度問題”，“知道新醫(yī)改確定醫(yī)生可多點執(zhí)業(yè)的相關政策”、“知道醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)條件”墊底此次調查。產生此結果的可能是這項政策開展試點改革不夠深入，且患者作為醫(yī)療活動的接受者，對政策的敏感度不如醫(yī)師強烈。其次，此次調查中，中專及以下文化程度的患者269(67.59%)為大專及以上文化程度129(32.41%)的2.09 倍，n=398，文化水平、年齡等可能在一定程度影響了他們對該政策的知曉程度。

3.2 對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)改革措施的支持差異

患者的支持度在一定程度上作用于該項政策的執(zhí)行。不支持醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的患者認為，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)會使自己在就醫(yī)前的選擇中增加不確定性，甚至擔心延誤病情，比如想找某位特定的專家看病，卻不知道該醫(yī)師現在究竟在哪個醫(yī)療機構。調查中得分排第七項:“若醫(yī)師在第二執(zhí)業(yè)單位出診，您愿意取遠就醫(yī)”得分63.16 ±1.36，增加了就醫(yī)的不便性。持支持態(tài)度的患者認為:醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)有利于就醫(yī)，也能改善基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，該兩項在此次調查中分別排名第三、第四項，得分為72.31 ±1.99 與72.26 ±1.56。

3.3 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的實施困境

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)雖然可能在一定程度上解決基層醫(yī)療技術水平有限的問題，推進專家資源實現為社會共享，但也面臨著醫(yī)療機構人事制度、社會保障、醫(yī)療糾紛法律責任等各方面的挑戰(zhàn)。我國公立醫(yī)院醫(yī)師要從“單位人”向“自由執(zhí)業(yè)者”身份的轉變并非一朝一夕即可完成，還有許多問題需要研究和解決。從患者的角度來看，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)作為解決就醫(yī)難題的突破口，在過渡時期仍需要通過改革試點的方式積極探索，不斷完善。

［1］ 《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》. 中發(fā)〔2009〕6 號.

［2］ 《衛(wèi)生部辦公廳關于擴大醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點范圍的通知》. 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕95 號.

［3］ 《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》. 中央人民政府www.GOV.cn.

［4］ 費菲.醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，“冰川”正在移動?［J］.中國醫(yī)藥科學，2014，4(16):4 -6.

［5］ 孫樹學，劉海燕，趙冠宏. 注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的利益相關集團分析［J］.中國醫(yī)藥導報.2012.9(11):156 -158.

［6］ 胡方成，汪才俠，雷呈祥. 溝通對構建和諧醫(yī)患關系的作用思考［J］.現代醫(yī)院.2013.13(6):111 -113.