高 磊 指導(dǎo) 李 莉

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬日照市中醫(yī)醫(yī)院，山東 日照 276800）

·專家經(jīng)驗(yàn)·

李莉主任醫(yī)師治療血管性認(rèn)知障礙的經(jīng)驗(yàn)*

高 磊 指導(dǎo) 李 莉

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬日照市中醫(yī)醫(yī)院，山東 日照 276800）

血管性認(rèn)知障礙 心腦共主神明 正虛邪實(shí) 補(bǔ)血益氣填精 活血化痰通絡(luò)

血管性認(rèn)知障礙 （VCI）是指以腦血管病危險(xiǎn)因素，以及明顯或不明顯的腦血管病引起的一大類認(rèn)知損害綜合征，腦血管疾病危險(xiǎn)因素是VCI的直接原因，腦卒中是導(dǎo)致VCI最常見的疾病之一［1］。隨著我國人口的老齡化和腦血管病的發(fā)病率增高，VCI對(duì)中老年腦血管病患者及社會(huì)所帶來的危害也愈加嚴(yán)重。對(duì)于VCI的治療目前尚無特效西藥，而辨證使用中藥治療VCI則具有一定的優(yōu)勢(shì)。李莉主任醫(yī)師系全國第5批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，山東省名中醫(yī)藥專家，首屆齊魯杰出醫(yī)師，出自岐黃世家，學(xué)驗(yàn)俱豐，尤其擅長中醫(yī)中藥治療心腦血管病?，F(xiàn)將筆者跟師學(xué)習(xí)過程中所總結(jié)的業(yè)師治療VCI的點(diǎn)滴經(jīng)驗(yàn)分析如下。

1 VCI的病位當(dāng)在心腦，血?dú)饩⑹巧裰净顒?dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)

VCI常發(fā)生于中風(fēng)病后，或伴中風(fēng)病高危因素，李師指出，VCI的發(fā)生與人神機(jī)、神志等功能的損害有關(guān)，屬中醫(yī)學(xué)中風(fēng)后癡呆范疇，其在臨床表現(xiàn)上以記憶、認(rèn)知功能缺損為主，或伴語言、視覺空間技能及情感或人格障礙的獲得性智能的持續(xù)性損害。李師強(qiáng)調(diào)VCI的病位當(dāng)在心腦。李師指出，古代治呆多從心論治，因?yàn)閭鹘y(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為“心主神明”，如《素問·靈蘭秘典論》云“心者，君主之官，神明出焉”。《靈樞·邪客》云“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也”，說明心既主宰人臟腑功能活動(dòng)，又主宰人的精神意識(shí)活動(dòng)。后世醫(yī)家對(duì)“心主神明”理論也不斷發(fā)展，如宋·《太平圣惠方·補(bǔ)心益智及健忘諸方》指出“夫心者，精神之本，意智之根”。宋·《和劑局方·預(yù)知子丸》中認(rèn)為“心氣不足，志意不安，神情恍惚，語言錯(cuò)忘，健忘少睡”，說明心氣不足可造成健忘兼見各種神明失常癥狀，明·張介賓《類經(jīng)·臟象類》篇言“心者…享虛靈而含造化，具一理而應(yīng)萬機(jī)……聰明智慧，莫不由之”。“心主神明”理論被歷代醫(yī)家應(yīng)用于神志病的診治中，逐漸形成一套完整的理法方藥體系，對(duì)于神志異常的疾病如癲、狂、癇、健忘、癡呆、郁證等，治療上往往通過治心而恢復(fù)神志正常，如清宮湯等清心安神以治熱擾心神之心煩、夜寐不安或譫語者；養(yǎng)心湯、歸脾湯等養(yǎng)心安神以治心神失養(yǎng)之驚悸、不眠、健忘者；朱砂安神丸、桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯、磁朱丸等鎮(zhèn)心安神以治驚恐不安、癲狂譫語、迷惑健忘、膽怯驚惕者，等等。這些方法驗(yàn)之當(dāng)今臨床仍然是有效的。對(duì)此，李師認(rèn)為，在當(dāng)今西醫(yī)已經(jīng)明確了VCI的病因及病理機(jī)制，且當(dāng)代中醫(yī)對(duì)腦血管病的認(rèn)識(shí)及治療也較古人有很大變化，所以，對(duì)VCI的論治若單純遵循傳統(tǒng)理論從心論治顯然是有失偏頗的。而實(shí)際上“腦主神明”，兩千年以前的古人即已有所認(rèn)識(shí)，如戰(zhàn)國時(shí)的《七緯》，西漢時(shí)的《春秋·元命苞》等書中就有“人精在腦”、“精神之所居”等記述，可見當(dāng)時(shí)的人們已經(jīng)開始認(rèn)識(shí)腦與人精神意識(shí)的關(guān)系了。明·李時(shí)珍在《本草綱目·辛夷》中正式提出“腦為元神之府”，明·金正?！渡兄咎梦募ひ娐勪洝穭t指出“人之記性皆在腦中”，清·王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》結(jié)合解剖觀察和臨床實(shí)踐，明確提出“靈機(jī)記性在腦，不在心”、“高年無記性者，腦髓漸空”等理論。李師認(rèn)為近現(xiàn)代以來，由于受西醫(yī)學(xué)關(guān)于腦的解剖學(xué)及生理、病理學(xué)的影響，越來越多的醫(yī)家持“腦主神明”論，發(fā)展了腦病學(xué)科，醫(yī)院中也成立腦病科，所以，很多醫(yī)家認(rèn)為VCI病位在腦，多從腦髓空虛、腦絡(luò)阻滯、毒邪損腦等方面論治，反而又忽視了“心”的因素。對(duì)此，李師明確指出，雖然“腦主神明”論有其理論依據(jù)及臨床價(jià)值，但其自身理論尚未完善，而且無論從理論還是實(shí)踐也均不能完全否定“心主神明”論，如歸脾湯之養(yǎng)血安神、清宮湯之清心安神等機(jī)理就很難用“腦主神明”的理論闡釋。所以，李師繼承張錫純“心腦共主神明”學(xué)說，認(rèn)為既不能囿于傳統(tǒng)“心神”理論而忽視腦的功能，也不能盲從于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于心腦的認(rèn)識(shí)只看到腦的神經(jīng)、精神功能而把心僅等同于循環(huán)器官。故李師結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)藏像學(xué)說及現(xiàn)代研究指出，VCI病位當(dāng)在心腦，如若偏頗于在心或在腦，則在診治該病時(shí)會(huì)導(dǎo)致思路狹窄，也會(huì)影響組方用藥的系統(tǒng)性。

李師強(qiáng)調(diào)心腦共主神明，絡(luò)、脈是心腦溝通的渠道，而心腦能正常發(fā)揮其生理作用，則離不開其充足的物質(zhì)基礎(chǔ)供養(yǎng)，供養(yǎng)心腦的物質(zhì)不足，或絡(luò)脈不通，物質(zhì)不能正常輸送至心腦則均不能保障心腦主神明。如《類證治裁》言“腦為元神之府，精髓之海，實(shí)記性所憑也”。腦為髓之海，腎主骨生髓，所以腦主神明的物質(zhì)基礎(chǔ)當(dāng)為腎精?！端貑枴の迮K生成》曰“諸血者，皆屬于心”，心生血，主血脈，先天之腎精有賴于后天氣血之濡養(yǎng)，而精又能化血。血還是神志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，《素問·八正神明論》言“血?dú)庹?，人之神，不可不?jǐn)養(yǎng)”，《靈樞·平人絕谷》謂“血脈和利，精神乃居，故神者，水谷之精氣也”，明·劉純《玉機(jī)微義》云“血者，神氣也，持之則存，失之則亡，是知血盛則形盛，血衰則神衰”《醫(yī)學(xué)入門》也說“神者，氣血所化生之本也”。鑒于此，李師指出，精血同源，血?dú)饩⑹蔷窕顒?dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，是心腦共主神明的物質(zhì)保障，對(duì)于VCI的病機(jī)認(rèn)識(shí)則需要以此為出發(fā)點(diǎn)。

2 VCI的基本病機(jī)為正虛邪實(shí)，表現(xiàn)為心虛腦衰及痰瘀阻絡(luò)

VCI主要表現(xiàn)在思維及表達(dá)能力的逐步衰退以及喪失，還可以伴隨焦慮、抑郁、激越、沖動(dòng)等情感行為障礙。對(duì)此，李師指出，VCI發(fā)病實(shí)質(zhì)為心腦共主神明機(jī)能的損傷及衰退，與維持心腦正常功能的物質(zhì)基礎(chǔ)供應(yīng)失常有直接關(guān)系。正如《圣濟(jì)總錄》謂“健忘之病，本于心虛，血?dú)馑ド?，精神昏聵，故志?dòng)而多忘也，……心傷則眷忘”，《太平圣惠方·補(bǔ)心益智及健忘諸方》亦云“夫心者，……神亂則血脈不榮，氣血俱虛，精神離散，恒多憂慮，耳目不聰，故令心智不利，而健忘也”，等等，均強(qiáng)調(diào)心之氣血虧虛而致神明失司。而清·王學(xué)權(quán)《重慶堂隨筆》認(rèn)為“人之記憶含藏在腦，……水髓充足，則元神精湛而記憶不忘”，《醫(yī)學(xué)心悟·健忘》亦言 “腎主智，腎虛則智不足，故喜忘其前言”，王清任《醫(yī)林改錯(cuò)·腦髓論》謂“高年無記性者，腦髓漸空”等等，則強(qiáng)調(diào)腎精虧虛，腦髓失充而致神機(jī)失用?！夺t(yī)方集解》又言“人之精與志，皆藏于腎，腎精不足則腎氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》亦云“心腦息息相通，其神明自湛然長醒”，“血之注于腦者過少，無以養(yǎng)其腦髓神經(jīng)，其腦髓神經(jīng)亦恒至失其所司”，因心腦共為神明之府，絡(luò)、脈相通，且精血同源，兩處神明之傷，可互相累及。李師綜合以上觀點(diǎn)指出，人至老年，臟腑漸衰，氣血精微生成不足，心腦失養(yǎng)，使神思散亂，神機(jī)失用，靈機(jī)記性漸失，出現(xiàn)善忘、癡呆等癥狀。

李師又指出，VCI不同于老年癡呆（AD），應(yīng)重視“腦血管病因素”在VCI發(fā)生發(fā)展中的的作用，但也不能把“腦血管病”之“腦”與中醫(yī)藏像學(xué)說之“腦”相混淆，把VCI之“腦血管病因素”簡(jiǎn)單闡釋為“腦絡(luò)受阻”，心腦共為神明之府，心腦絡(luò)脈阻滯當(dāng)為該病的重要病理變化。所以張錫純“其心腦之間有所隔閡，則欲用其神明，而其神明不能由腦達(dá)心，是以神明頓失其所司”的觀點(diǎn)有其實(shí)際意義。李師認(rèn)為，心腦疾患，多與痰瘀有關(guān)，如《景岳全書·雜證謨》認(rèn)為“痰迷心竅則遇事多忘”，“凡心有瘀血亦令健忘”。清·陳士鐸《辨證錄·呆病門》認(rèn)為“痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清，而成呆病矣”，《石室秘錄》云“痰勢(shì)最盛，呆氣最深”；再如《證治準(zhǔn)繩》提出“瘀血在上，令人健忘”，清·王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》提出了“凡有瘀血皆令人善忘”，針對(duì)血瘀阻竅，神機(jī)失用而成呆這一病機(jī)，創(chuàng)通竅活血湯以治之。所以，李師認(rèn)為VCI與中風(fēng)等病關(guān)系密切，多發(fā)于老年人，臟腑漸衰，氣機(jī)郁滯不暢，血行無力，且血虧津少，脈道滯澀，易致瘀血停絡(luò)；年老脾氣漸衰，脾失健運(yùn)，又內(nèi)生痰濕，另外，脈道不暢，津液也可停滯為痰。津凝生痰，血滯化瘀，津血同源，故痰瘀相生，常膠結(jié)在一起阻滯經(jīng)絡(luò)脈道，影響脈絡(luò)中氣血的運(yùn)行及津液的輸布，進(jìn)而產(chǎn)生一系列脈絡(luò)阻滯的病理變化。痰濁、瘀血，既是疾病過程中的病理產(chǎn)物，一旦形成，又可作為新的致病因素而阻滯經(jīng)絡(luò)脈道，一方面損傷心腦而影響神明之體，另一方面又阻礙脈絡(luò)的流暢，造成氣血精微不能正常滋養(yǎng)心腦而影響神明之用，且成為惡性循環(huán)，危害日甚，而痰瘀蘊(yùn)久釀毒則更加重心腦的損傷。這也正是VCI病程漫長，逐步進(jìn)展，神智衰減，最終全面癡呆的因素所在。

所以，李師明確指出，VCI為正虛邪實(shí)之復(fù)雜局面，氣血、腎精不足，心虛腦衰為其正虛因素，痰濁瘀血阻滯脈絡(luò)損傷心腦為其邪實(shí)因素。此外，人體氣血精微的生成及運(yùn)轉(zhuǎn)是五臟六腑共同作用的結(jié)果，VCI雖病位在心腦，其發(fā)生發(fā)展也與其他臟腑的功能失調(diào)相關(guān)，如脾失健運(yùn)、肝失疏泄、三焦氣化失司、胃腸積滯不通、膽氣失衡等等，均可誘發(fā)或加重VCI，在對(duì)VCI的辨證論治上，須當(dāng)從整體把握。

3 李莉老師治療VCI的治則、方藥及注意事項(xiàng)

總結(jié)以上論述，并結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，李師提出治療VCI當(dāng)扶正祛邪并行，標(biāo)本兼治，以補(bǔ)血益氣填精并活血化痰通絡(luò)為大法，經(jīng)驗(yàn)方為自擬補(bǔ)心健腦通絡(luò)增智方。主治癥狀特點(diǎn)：中老年患者，發(fā)生于中風(fēng)之后，或伴中風(fēng)病高危因素，排除老年癡呆病，表現(xiàn)為神情呆滯，智力減退，或伴語言顛倒，善忘多誤，心煩易怒，疑心重，甚或不知饑飽。常伴氣短，或少氣懶言，倦怠乏力，腰膝酸軟，腦轉(zhuǎn)耳鳴；肢體麻木，肌膚不榮，或半身不遂，或有強(qiáng)哭強(qiáng)笑。舌質(zhì)暗紅或紫暗，或瘦小，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔膩或花剝。脈弦細(xì)或細(xì)澀，尺脈多弱?；舅幬锝M成：靈芝15 g，人參9 g，鹿角膠9 g（烊化），龜板膠9 g（烊化），黃精10 g，紅景天10 g，熟地黃12 g，炙淫羊藿9 g，女貞子10 g，丹參12 g，地龍9 g，當(dāng)歸10 g，三七6 g（研粉沖），石菖蒲9 g，遠(yuǎn)志9 g，茯苓10 g，陳皮9 g，香附9 g，芡實(shí)9 g，漏蘆9 g。

方中重用靈芝補(bǔ)氣養(yǎng)血，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其能“益心氣，補(bǔ)中，增智慧，不忘”，人參大補(bǔ)元?dú)饧嬷a(bǔ)血之效，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其能“補(bǔ)五臟，安精神，定魂魄，止驚悸……開心、益智”，二藥大補(bǔ)氣血而養(yǎng)神增智。鹿角膠溫補(bǔ)肝腎、益精養(yǎng)血，龜板膠滋陰補(bǔ)腎養(yǎng)血，二藥一偏陽，一偏陰，共用以補(bǔ)腎填精、生髓健腦，并兼有補(bǔ)血安神之效。此四味藥共為君藥。黃精補(bǔ)氣養(yǎng)血滋陰，紅景天補(bǔ)氣養(yǎng)血并能活血，熟地黃滋陰養(yǎng)血補(bǔ)益心腎，炙淫羊藿、女貞子一溫一涼，共起補(bǔ)益腎精之效，此四味藥增強(qiáng)君藥補(bǔ)氣養(yǎng)血、益腎填精之效，是為臣藥。丹參活血化瘀，地龍通經(jīng)活絡(luò)，當(dāng)歸活血補(bǔ)血，三七化瘀補(bǔ)氣，石菖蒲、遠(yuǎn)志均有開通心竅清竅、豁痰醒神益智之效，并能補(bǔ)心安神，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂石菖蒲“開心孔，補(bǔ)五臟，通九竅……久服輕身不忘不迷”，遠(yuǎn)志“補(bǔ)不足……利九竅，益智慧，耳目聰明，不忘，強(qiáng)志倍力”，茯苓健脾化濕安神，諸藥共奏活血化痰通絡(luò)而安神增智之效，并兼能補(bǔ)氣養(yǎng)血，亦為臣藥。其余藥物乃為佐使之用，陳皮健脾理氣燥濕，香附疏肝理氣導(dǎo)滯，二藥調(diào)暢氣機(jī)，既使諸補(bǔ)藥補(bǔ)而不滯，又能輔助活血化痰諸藥發(fā)揮作用；芡實(shí)固腎澀精，補(bǔ)脾利濕，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“補(bǔ)中……益精氣，強(qiáng)志”；漏蘆味苦、性寒，滑利通降，具有利水瀉濁、活血散瘀、通經(jīng)開竅的功效，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“久服輕身益氣，耳目聰明，不老延年”，并能清熱解毒，改善痰瘀蘊(yùn)結(jié)日久所化生的濁毒對(duì)脈絡(luò)的損傷，且漏蘆、地龍、龜板、女貞子均性偏涼，以防諸溫補(bǔ)、溫燥之品化火生風(fēng)。該方補(bǔ)泄結(jié)合，寒溫并用，陰生陽長，補(bǔ)血益氣填精以扶正，活血化痰通絡(luò)以驅(qū)邪，改善VCI的認(rèn)知功能，驗(yàn)之臨床，療效滿意。

如陽虛偏甚，伴癥見畏寒肢冷、心悸怔忡、口角流涎、小便清長等，原方加補(bǔ)骨脂12 g，肉桂6 g，干姜9 g，熟附子3 g，益智仁10 g。如陰虛偏甚，伴癥見五心煩熱、潮熱盜汗、口干多飲、舌體瘦縮等，原方人參換為西洋參，并加太子參15 g，天冬10 g，白芍10 g，知母10 g，白薇10 g，枸杞子10 g。如偏氣虛，伴癥見乏力懶動(dòng)、脘墜納呆、精神萎靡、舌胖有齒痕等，原方人參加至15 g，并加白術(shù)12 g，黃芪15 g，炒枳殼9 g。如痰濕化熱，伴癥見煩躁不安、口臭穢氣噴人、舌苔黃膩者，原方加膽南星10 g，竹茹10 g，黃連9 g，炒梔子9 g，夏枯草9 g，連翹9 g。若伴痰火擾心，精神失常、吵鬧不休者，可合用礞石滾痰丸。如伴情志抑郁、悶悶不樂、愁煩語訥者，原方加柴胡9 g，合歡皮12 g，郁金12 g，干姜9 g，桂枝10 g，青皮10 g。如頭痛、胸痛較重，舌暗有瘀斑，瘀血象明顯，或腦血管檢查有明顯狹窄者，原方加水蛭粉3 g，川芎9 g，琥珀粉3 g，穿山龍12 g，雞血藤15 g，或并酌加鱉甲6 g，威靈仙10 g，牡蠣20 g等軟堅(jiān)散結(jié)之品。

因?yàn)閂CI病程較長，病勢(shì)纏綿，有緩慢進(jìn)展之特點(diǎn)，中藥短時(shí)間內(nèi)很難獲得顯效，因此，李師在治療該病時(shí)，一般先給患者服用2~3周的湯劑，并調(diào)整藥物，使患者無明顯不適感，將合適的藥方制成蜜丸，每丸9 g，每次1丸。每日2~3次口服，1料丸藥服用1個(gè)月左右，隨證調(diào)方，囑患者堅(jiān)持服用半年以上，乃丸者緩圖之意。

4 典型病例

患者王某，男性，71歲，2013年6月19日初診。有高血壓、高血脂病史、冠心病病史，5年間曾因3次腦梗死住院治療，平素扶杖行走，計(jì)算力下降，說話顛三倒四，易激惹，自訴頭腦昏沉，不愿活動(dòng)及與人交流，乏力，晨起腰酸。舌質(zhì)暗有裂紋、瘀斑，舌根處苔黃膩，脈弦澀，兩尺弱。中醫(yī)診斷：中風(fēng)后癡呆-心虛腦衰，痰瘀阻絡(luò)；西醫(yī)診斷：血管性認(rèn)知障礙。處方：靈芝15 g，人參9 g，鹿角膠9 g（烊化），龜板膠9 g（烊化），黃精10 g，紅景天10 g，熟地黃15 g，炙淫羊藿9 g，女貞子10 g，丹參12 g，地龍9 g，當(dāng)歸10 g，三七6 g（研粉沖），石菖蒲9 g，遠(yuǎn)志9 g，茯苓10 g，陳皮9 g，香附9 g，芡實(shí)9 g，漏蘆9 g，竹茹9 g，狗脊12 g。水煎服，每日1劑，分早晚服，14劑。2013年7月4日復(fù)診，患者服藥后感覺乏力、腰痛等癥減輕，余證同前，納食略差，舌根處苔仍較厚，上方加砂仁6 g，炒白術(shù)12 g，繼服14劑。再服14劑后，患者納食正常，自訴頭腦昏沉感減輕，舌苔漸薄，予二診方制蜜丸，每丸9 g，早中晚各1丸口服。先后加減服丸藥6月，家屬訴患者記憶力逐漸改善，能記清子女手機(jī)號(hào)，說話顛三倒四改善，能主動(dòng)與家人交流，情緒穩(wěn)定，未再頭腦昏沉，計(jì)算力也有所改善，乏力、晨起腰酸等癥緩解，生活能力也較前提高，清晨即外出鍛煉，未再迷路。囑繼續(xù)服藥，隨訪半年，療效滿意。

按：該老年患者，有高血壓、高血脂、冠心病及多次腦梗死病史，必然存在痰瘀阻滯心腦絡(luò)脈的病理基礎(chǔ)，久病體衰，臟腑虧虛，氣血精微不足，心腦受損，其主宰精神、神志的功能受損，而發(fā)癡呆。故認(rèn)準(zhǔn)病位，治療上扶正驅(qū)邪并行，大補(bǔ)氣血腎精，同時(shí)活血化痰通絡(luò)，心腦功能得以恢復(fù)，不求速效，不蠻攻蠻補(bǔ)，堅(jiān)持不懈，從而取得理想效果。

5 結(jié) 語

李莉老師指出，當(dāng)代中醫(yī)要繼承傳統(tǒng)中醫(yī)理論，并適當(dāng)吸收現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果，在對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及治療上要綜合考慮多方面因素，方能適應(yīng)時(shí)代臨床要求。VCI病機(jī)復(fù)雜，病程長，臨床表現(xiàn)多樣，非簡(jiǎn)單一法一方所能解決，因此當(dāng)抓其主要病機(jī)特點(diǎn)，辨病、辨證相結(jié)合，綜合組方，整體用藥，療程充足，方能取得理想效果，改善患者認(rèn)知功能，阻擋或延緩VCI向全面癡呆發(fā)展，提高患者的生活質(zhì)量。

表1 各型患者療效情況

3 討 論

眩暈一癥，雖不及中風(fēng)病來勢(shì)兇猛，但令人痛苦不堪，且極易轉(zhuǎn)為中風(fēng)。中年以上者人發(fā)生眩暈癥，往往是中風(fēng)先兆，應(yīng)及時(shí)治療。根據(jù)臨床觀察，眩暈癥較重，視物旋轉(zhuǎn)，如坐車船，甚則惡心嘔吐，多半是實(shí)證或虛中夾實(shí)，若辨證準(zhǔn)確，治療效果較為滿意；若僅是頭暈，時(shí)好時(shí)犯，忽輕忽重，多為虛證，治療時(shí)間亦較長，且很難根治，肝陽上亢證、痰火內(nèi)盛證、氣血瘀滯證多為實(shí)證；氣血虧虛證、陰虛陽亢證、陰陽兩虛證是虛證?？傊炛∫螂m有痰、火、風(fēng)之別，但臨床以痰虛為多見。各類眩暈可單獨(dú)出現(xiàn)，亦可相互轉(zhuǎn)化，故歷代醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“議病”、“辨證”，張仲景《傷寒雜病論》就主張從整體觀念出發(fā)，用不固定的動(dòng)態(tài)的觀點(diǎn)看待“病”和“證”。徐靈胎亦說“治病者，必先識(shí)病之名，能識(shí)病名而后求之所生，知其所由生，又當(dāng)辨其生之因各不同，而癥狀所由異，然后考其治之法”。這就是對(duì)中醫(yī)議病、辨證學(xué)說的很好歸納和闡發(fā)。也就是說，在臨床治療中，雖病情有輕重不一，發(fā)生的病機(jī)亦頗復(fù)雜，但只要詳察病情，辨證施治，無不為之收效。例如西醫(yī)診斷的美尼爾氏征，此病多半是虛中夾實(shí)證，若痰濁中阻型治療不當(dāng)，濕邪郁久不化，即可轉(zhuǎn)化為痰熱擾膽，痰火內(nèi)盛。前者宜用二陳湯實(shí)脾燥濕、順氣化痰，輔以分導(dǎo)之品；后者宜用黃連溫膽湯清膽化痰息風(fēng)。眩暈癥，除主癥外，兼證甚多，且復(fù)雜，變化快，故需辨證分型治療。眩暈癥的發(fā)生，多數(shù)年齡在45歲以后。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，此期逐漸出現(xiàn)病理生理的改變，動(dòng)脈硬化癥表現(xiàn)出來；50歲以后的人又逐漸進(jìn)入更年期，由于內(nèi)分泌紊亂，出現(xiàn)氣血紊亂的現(xiàn)象，各臟器的功能亦出現(xiàn)不同程度的變化，詳察其病因病機(jī)，又發(fā)現(xiàn)中年人無論是在社會(huì)或家庭中，工作和精神負(fù)擔(dān)均較重，因而中年人多夾火旺和肝郁氣滯，故我們?cè)谥委煾侮柹峡盒筒痪心嘁酝钠礁螡撽?，而以瀉肝火為主，佐以天麻鉤藤等息風(fēng)之藥。中老年人的陰虛陽亢并不是純以滋補(bǔ)腎陰，而合之逍遙湯加減，效果甚佳，這是我們?cè)诰科洳∫虿C(jī)時(shí)，考慮年齡較大者，多數(shù)處于更年期階段，加之身體不佳，伴煩惱較多，每于主方上加入疏肝理氣藥，見效甚快，這正如古人云“有成方，無成病”。所以我們?cè)谂R床上重視辨證施治，靈活用藥，而取得較滿意的效果。

（收稿日期2014-11-11）

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10.3969/j.issn.1004-745X.2015.02.026

2014-10-01）

全國第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承項(xiàng)目；山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（2011-292）