高江寶 凌孟暉 張用華

（廣東省廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院，廣東 廣州 511400）

·研究報(bào)告·

清熱活血法治療腦梗死急性期的臨床觀察*

高江寶 凌孟暉 張用華

（廣東省廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院，廣東 廣州 511400）

目的觀察清熱活血法治療腦梗死急性期的臨床療效。方法將61例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組31例和對(duì)照組30例，對(duì)照組采用西醫(yī)基礎(chǔ)治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用清熱活血法治療。結(jié)果結(jié)果示治療組總有效率為83.90%，高于對(duì)照組的66.70%（P＜0.05）。兩組患者治療14 d后超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、D-二聚體水平均出現(xiàn)下降（P＜0.05），治療組下降更明顯（P＜0.05）。治療組及對(duì)照組經(jīng)治療14 d后，纖維蛋白原、血漿黏滯度、全血黏滯度均有改善（P＜0.05）；其中治療者較對(duì)照組改善更明顯（P＜0.05）。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）、hs-CRP、D-二聚體水平、全血黏滯度、血漿粘滯度、纖維蛋白原均較前改善，但改善程度治療組優(yōu)于對(duì)照組，（P＜0.05）。結(jié)論 清熱活血法治療急性腦梗死療效顯著。

清熱活血 腦梗死急性期 血液流變學(xué)

腦梗死急性期（ACI）是神經(jīng)內(nèi)科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，該病具有致殘率高，反復(fù)發(fā)作的特征，嚴(yán)重影響老年人的身心健康和生活質(zhì)量。本研究旨在觀察清熱活血法治療急性腦梗死的臨床療效，探索治療急性腦梗死的有效方法，為臨床工作提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例均符合《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》中的腦梗塞診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。并通過(guò)頭顱CT或MR檢查證實(shí)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合文獻(xiàn)［2］。疾病診斷：符合中醫(yī)中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)。證型診斷：符合中醫(yī)血瘀證的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 臨床資料 選取廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科及內(nèi)二科2013年12月至2014年8月急性腦梗死患者61例為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組31例與對(duì)照組30例；男性37例，女性24例；年齡45～86歲；其中有基礎(chǔ)病的53例，包括慢性阻塞性肺疾病20例，高血壓病35例，糖尿病20例，冠心病12例，慢性腎功能不全5例。治療組男性19例，女性12例；年齡（61.57±6.52）歲；基礎(chǔ)病26例，白蛋白平均（35.1±4.22）g/L。對(duì)照組男性18例，女性12例；年齡（60.23±5.43）歲；基礎(chǔ)病27例，白蛋白平均 （36.5± 4.53）g/L。兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均常規(guī)應(yīng)用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，控制高血壓、血糖、預(yù)防腦水腫及抗感染等對(duì)癥支持處理。治療組在上述治療基礎(chǔ)上給予導(dǎo)師吳偉教授的經(jīng)驗(yàn)方-清熱活血方［4］：毛冬青30 g，黃芩15 g，赤芍10 g，丹參30 g，紅花5 g，川芎10 g，降香10 g。上述中藥加水600 mL，煎煮至200 mL口服或鼻飼，每日1劑，療程為2周。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前后臨床癥狀與體征變化，觀察兩組患者的治療前后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表NIHSS評(píng)分、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、D-二聚體、血液流變學(xué)指標(biāo)（北京利普生N7500B全自動(dòng)血液流變儀測(cè)定）。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 療效標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［3］擬定。（1）基本痊愈：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91%～100%，病殘程度0級(jí)。（2）顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少46%～90%，病殘程度1～3級(jí)。（3）進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18%～45%。（4）無(wú)效：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少＜18%。（5）惡化：神經(jīng)功能缺損評(píng)分增加＞18%。（6）死亡?？傆行?（基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步）/n×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，并對(duì)數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療后臨床療效比較 見(jiàn)表1。結(jié)果示治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 治療過(guò)程中兩組hs-CRP、D-二聚體水平比較見(jiàn)表2。兩組患者治療14 d后，hs-CRP、D-二聚體水平均出現(xiàn)下降（P＜0.05），治療組下降更明顯（P＜0.05）。

表2 兩組hs-CRP、D-二聚體水平比較（mg/L，±s）

表2 兩組hs-CRP、D-二聚體水平比較（mg/L，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別 時(shí)間 h s -C R P D -二聚治療組 治療前 1 5 . 8 9 ± 3 . 5 4 1 . 3 2 ± 0 . 2 9（n = 3 1） 1 4 d后 5 . 4 4 ± 1 . 2 2* 0 . 3 3 ± 0 . 1 3*△對(duì)照組 治療前 1 6 . 4 5 ± 3 . 3 1 1 . 2 5 ± 0 . 2 5（n = 3 0） 1 4 d后 7 . 3 3 ± 1 . 4 3 2* 0 . 4 8 ± 0 . 1 1 2*

2.3 兩組治療后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。結(jié)果示治療組及對(duì)照組經(jīng)治療14 d后，纖維蛋白原、血漿黏滯度、全血黏滯度均有改善（P＜0.05）；其中治療組較對(duì)照組改善更明顯（P＜0.05）。

表3 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組別 時(shí)間纖維蛋白原（g / L）血漿黏滯度（m P a / S）高切全血黏滯度（m P a / S）中切全血黏滯度（m P a / S）低切全血黏滯度（m P a / S）治療組 治療前1 2 . 3 4 ± 0 . 7 7（n = 3 1）1 4 d后 8 . 6 5 ± 0 . 7 3*△對(duì)照組治療前 1 2 . 6 9 ± 0 . 9 8 5 . 3 2 ± 0 . 6 0 3 . 3 4 ± 0 . 2 7 7 . 8 9 ± 0 . 7 8 8 . 2 2 ± 0 . 3 2 3 . 1 2 ± 0 . 3 3*△1 . 3 2 ± 0 . 1 9*△3 . 8 2 ± 0 . 2 3*△5 . 2 3 ± 0 . 2 2*△5 . 1 2 ± 0 . 6 3 3 . 2 3 ± 0 . 2 8 7 . 5 5 ± 0 . 9 0 8 . 3 5 ± 0 . 3 8（n = 3 0）1 4 d后1 0 . 6 4 ± 0 . 6 3*△4 . 1 8 ± 0 . 4 3*△1 . 8 5 ± 0 . 2 1*△5 . 5 3 ± 0 . 7 7*△7 . 0 1 ± 0 . 2 3*△

3 討 論

ACI屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”的范疇。中風(fēng)病位在心腦，與肝腎密切相關(guān)。病理基礎(chǔ)總為肝腎陰虛。肝腎之陰虛于下，則肝陽(yáng)易亢于上，加之飲食不節(jié)，起居不慎，情志所傷或感受外邪，氣血上沖于腦，神竅閉阻，故突然昏仆、不省人事。病性多屬本虛標(biāo)實(shí)。肝腎陰虛，氣血衰少即為本虛，是致病之本，風(fēng)、火、痰、氣、瘀即為標(biāo)實(shí)，是發(fā)病之標(biāo)。發(fā)病初期以標(biāo)實(shí)為主。新近研究發(fā)現(xiàn)熱毒亦為中風(fēng)病的主要病因，同時(shí)提出“毒損腦絡(luò)”的病機(jī)假說(shuō)［4］。

本研究組臨床中發(fā)熱現(xiàn)中風(fēng)病急性期瘀血證患者多兼夾熱毒表現(xiàn)，并提出清熱活血法治療。方中黃芩能清熱瀉火解毒；毛冬青具有清熱解毒，活血通絡(luò)之功，丹參苦寒清泄，清熱活血，化瘀止痛；紅花辛散溫通，活血祛瘀，通調(diào)經(jīng)脈；川芎辛香走散，溫通血脈，能活血祛瘀；赤芍味苦微寒，善于散瘀止痛；降香具有活血化瘀理氣之功。諸藥合用，清熱解毒與活血化瘀并重，共奏清熱解毒、行氣化瘀、活血通絡(luò)之功，是治療急性腦梗塞的良方。

ACI主要的病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈粥樣硬化并不是一個(gè)簡(jiǎn)單的脂質(zhì)沉積，其發(fā)生和進(jìn)展中有許多的炎性細(xì)胞參與［5］。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊可引起血管內(nèi)皮損傷、炎癥反應(yīng)、斑塊破裂、血栓形成，最終導(dǎo)致腦血管事件的發(fā)生。hs-CRP作為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白之一，影響因素少，在體內(nèi)較穩(wěn)定，是反映炎癥的重要指標(biāo)。同時(shí)其在急性腦梗死神經(jīng)細(xì)胞損傷、變性和凋亡過(guò)程中發(fā)揮著重要作用［6］。因此hs-CRP的降低，可一定程度反應(yīng)炎癥受抑制，急性腦梗塞的損傷減少。清熱活血方具有清熱解毒，活血化瘀的功效，其治療急性冠脈綜合征的療效顯著［7］。急性冠脈綜合征與急性腦梗塞的疾病病理基礎(chǔ)同為動(dòng)脈粥樣硬化，血小板黏附、聚集，繼發(fā)血栓形成。炎癥反應(yīng)貫穿腦梗死發(fā)展過(guò)程。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)清熱活血方具有抑制血小板、抗凝、抗炎等作用［8-9］。這為其治療ACI提供有力的依據(jù)。D-二聚體的檢測(cè)具有血栓性疾病的早期診斷價(jià)值，是直接反映凝血酶和纖溶酶生成的理想指標(biāo)［10］。本研究發(fā)現(xiàn)急性腦梗塞患者D-二聚題異常升高，提示其存在高凝及繼發(fā)纖溶情況。同時(shí)血流動(dòng)力學(xué)觀察結(jié)果提示：腦梗死患者的血液流變學(xué)改變主要表現(xiàn)為血液黏滯性增高，紅細(xì)胞變形能力降低，紅細(xì)胞和血小板聚集性升高，血液凝固性增加，具有濃、黏、凝、聚特征。該血液流變學(xué)異常對(duì)血管損傷、微循環(huán)障礙及血栓形成和發(fā)展具有重要影響，與腦梗死的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)［11］。結(jié)果表明清熱活血方能改善血液流變學(xué)，是治療急性腦梗死的有效方法之一。

本研究在常規(guī)治療上聯(lián)合清熱活血方治療ACI，治療后觀察組較對(duì)照組能療效更顯著。同時(shí)能更明顯降低NIHSS評(píng)分及hs-CRP、D-二聚體的水平。提示在ACI患者中，早期使用聯(lián)合清熱活血方治療，能通改善高凝狀態(tài)、抑制炎癥表達(dá)，減少神經(jīng)損壞，達(dá)到改善預(yù)后，減少致殘率的作用。且本研究過(guò)程中，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。綜上所述，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合清熱活血方治療急性腦梗塞效果較好，且具有良好安全性。

［1］ 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1997，13（1）：3-5.

［2］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則 （試行）［M］．北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：99-383.

［3］ 全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) （2005）［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381-383.

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［5］ 楊勝利，何秉賢.C反應(yīng)蛋白與冠心?。跩］.中華心血管病雜志，2001，29（3）：187.

［6］ 劉慶，李永光.炎癥反應(yīng)和凝溶異常在急性腦血管病中的作用［J］.國(guó)際病理科學(xué)與臨床雜志，2010，30（4）：296-300.

［7］ 吳偉，羅川晉，李榮，等.清熱活血方治療急性冠脈綜合征臨床觀察［J］.新中醫(yī)，2012，44（8）：9-12.

［8］ 吳輝，劉煜德，吳偉，等．清熱解毒法對(duì)肺炎衣原體感染致兔動(dòng)脈粥樣硬化的干預(yù)作用［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，23（2）：151-155.

［9］ 吳偉，劉煜德，李榮，等．肺炎衣原體感染對(duì)動(dòng)脈硬化斑塊面積的影響及黃芩苷的干預(yù)作用［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，23（4）：322-324，329.

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［11］Ajmani RS，Rifkind JM．Hemorheological changes during humnan ag-ing［J］．Gerontology，1998，44（2）：111-120．

Clinical Study of Method of Heat-Clearing and Blood-Activating Treating Acute Cerebral Infarction

GAO Jiangbao，LING Menghui，ZHANG Yonghua. TCM Hospital of Panyu District，Guangzhou，Guangdong，Guangzhou 511400，China

Objective：To explore the clinical curative effects of of heat-clearing and blood-activating treating acute cerebral infarction.Methods：61 patients with acute cerebral infarction were divided into treatment group（n=31）and control group（n=30）according to random number table.The control group was given routine western medicine while the treatment group was given heat-clearing and blood-activating recipe in addition to treatment of control group.Results：The total effective rate of treatment group was 66.7%，higher than 83.7%of control group（P＜0.05）.After 14 days of treatment，hs-CRP and D-dimmer diseased，but the treatment group diseased more obvious than the control group.The whole blood viscosity，plasma viscosity and fibrinogen of both groups improved，but the improvement degree of the treatment was more obvious than that of the control group（P＜0.05）. NIHSS score，hs-CRP，D-dimmer，the whole blood viscosity，plasma viscosity and fibrinogen of both groups improved better than pre-treatment.The treatment group had more obvious curative effects than the control group，and the difference was of statistical significance（P＜0.05）.Conclusion：The curative effects of heat-clearing and blood-activating treating acute cerebral infarction are distinct.

Heat-clearing and blood-activating；Acute cerebral infarction；Hemorheology

R743.9

B

1004-745X（2015）02-0249-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.02.021

2014-09-23）

廣東省廣州市中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合科研項(xiàng)目（20142A010027）