（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽 110004）

前置胎盤致圍產(chǎn)期子宮切除患者的臨床分析

陳靜，李秋玲，那全，崔紅

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽 110004）

目的探討前置胎盤患者并發(fā)產(chǎn)后出血后行圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)的高危因素、手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)中處理，并探討母嬰結(jié)局。方法回顧性分析我院產(chǎn)科2009年1月至2013年12月期間收治的1 163例前置胎盤患者臨床資料。結(jié)果（1）前置胎盤發(fā)生率為2.9%（1 163/40 804）；同期圍產(chǎn)期子宮切除患者89例，因前置胎盤而行子宮切除患者39例（43.8%，39/89）；（2）前置胎盤患者行子宮切除術(shù)的各種高危因素進(jìn)行比較，其中高齡、經(jīng)產(chǎn)婦、剖宮產(chǎn)史、中央性前置胎盤、胎盤植入以及兇險(xiǎn)性前置胎盤等因素的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；（3）因前置胎盤而行子宮切除患者術(shù)中總出血量與未行子宮切除患者的出血量相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（4）39例切除子宮患者術(shù)后有21例（21/39，53.8%）轉(zhuǎn)入ICU病房，活產(chǎn)35例（35/39，89.7%），共有新生兒37例（其中雙胎2例），12例（12/37，32.4%）轉(zhuǎn)入新生兒科繼續(xù)治療，死亡1例，死亡率2.7%（1/37）。結(jié)論高齡、經(jīng)產(chǎn)婦、剖宮產(chǎn)史、中央性前置胎盤、胎盤植入以及兇險(xiǎn)性前置胎盤等因素是前置胎盤患者行子宮切除術(shù)的高危因素；因前置胎盤而行子宮切除的患者占圍產(chǎn)期子宮切除患者的比例較大。重視術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估，提高圍手術(shù)期處理水平，對減少術(shù)中出血、改善母兒預(yù)后至關(guān)重要。

前置胎盤；圍產(chǎn)期子宮切除；臨床分析；高危因素

前置胎盤是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，它不僅是妊娠晚期出血的重要原因，而且常導(dǎo)致產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后不易控制的大出血，大大增加了圍產(chǎn)期子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)，甚至威脅產(chǎn)婦生命。本文回顧性分析本科室1 163例前置胎盤患者臨床資料，探討前置胎盤導(dǎo)致子宮切除術(shù)患者的高危因素、圍產(chǎn)期處理方法，旨在為終止妊娠前的風(fēng)險(xiǎn)評估，提高手術(shù)技巧，降低圍產(chǎn)期子宮切除的發(fā)生率以及改善母兒預(yù)后提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院的產(chǎn)科病房登記處、重癥監(jiān)護(hù)病房、婦產(chǎn)科手術(shù)室登記處以及孕產(chǎn)婦數(shù)據(jù)庫中收集2009年1月至2013年12月間1 163例前置胎盤患者病例記錄。其中行圍產(chǎn)期子宮切除患者39例，并將這39例行圍產(chǎn)期子宮切除組（子宮切除組）與1 124例未行圍產(chǎn)期子宮切除組（對照組）進(jìn)行比較。從電子數(shù)據(jù)庫中獲得所有患者分娩詳情，包括孕產(chǎn)婦的孕產(chǎn)史、分娩方式、行子宮切除的指征、既往分娩史、子宮切除方式等情況，同時(shí)記錄圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)前所采取的一切干預(yù)措施，包括藥物或器械方法和詳細(xì)的手術(shù)經(jīng)過，所有患者均由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)、計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料分析結(jié)果

2009年1月至2013年12月期間，共有40 804例孕婦分娩，其中前置胎盤患者1 163例，前置胎盤發(fā)生率為2.9%（1 163/40 804）；同期行圍產(chǎn)期子宮切除患者89例，因前置胎盤而行子宮切除患者39例，占同期子宮切除病例的43.8%（39/89）。

39例前置胎盤而行子宮切除患者平均年齡32.7歲（21～46歲），平均既往妊娠2.3次，既往產(chǎn)次1次，平均分娩孕周34.9周（28～39周+5），見表1。

2.2 2組患者相關(guān)危險(xiǎn)因素比較

表1 39例前置胎盤而行子宮切除患者的臨床資料比較Tab.1 Comparison of the clinical data of 39 hysterectomy patients due to placenta previa

結(jié)果可見，因前置胎盤患者行子宮切除患者與未行子宮切除患者進(jìn)行高危因素比較，其中高齡、經(jīng)產(chǎn)婦、剖宮產(chǎn)史、中央性前置胎盤、胎盤植入以及兇險(xiǎn)性前置胎盤等差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

2.3 2組患者術(shù)中情況比較

為預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)大出血，術(shù)前均配備濾白紅細(xì)胞（8 U）、新鮮冰凍血漿（600 mL）、冷沉淀（10 U）。子宮切除組有5例患者在切子宮前出血＜500 mL，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)整個(gè)胎盤穿透性植入，取胎后立即行子宮切除術(shù)。另有6例患者取胎瞬間出血洶涌，數(shù)分鐘內(nèi)出血2 000 mL以上，也立即行子宮切除術(shù)；其余28例切除子宮前均給予各種保留子宮的保守性治療，如手法按摩、宮壁注射欣母沛、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、局部縫扎、B-Lynch縫合、宮腔填紗等，因效果不理想而改行子宮切除術(shù)，25例為剖宮產(chǎn)手術(shù)同時(shí)行子宮切除，另3例為術(shù)后難以控制出血于24 h內(nèi)再次開腹切除子宮。子宮切除組患者術(shù)中平均總出血量為（3 022.26±2 540.23）mL，子宮未切除組患者術(shù)中平均總出血量為（385.33±410.02）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.4 39例前置胎盤而行子宮切除患者的母嬰結(jié)局

21例（53.8%）患者因失血性休克于術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU給予生命支持治療，均痊愈出院。4例（10.3%）因妊娠晚期胎兒畸形及胎死宮內(nèi)而行剖宮取胎，另35例（89.7%）患者分娩37例新生兒（其中2例為雙胎），其中輕度窒息3例，重度窒息2例，轉(zhuǎn)入新生兒科12例（12/37，32.4%）；1例孕齡為33周+2的新生兒因并發(fā)腦出血及急性呼吸窘迫綜合征，于出生后4 d死亡，本組圍產(chǎn)兒死亡率為2.7%（1/37）。

表2 2組患者相關(guān)危險(xiǎn)因素比較［n（%）］Tab.2 Comparison of related risk factors between two groups of patients［n（%）］

3 討論

圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)是應(yīng)對難以控制的子宮出血的一項(xiàng)搶救生命的傳統(tǒng)措施，是指分娩24 h內(nèi)施行的子宮切除術(shù)，通常為急診子宮切除。文獻(xiàn)報(bào)道的圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)的發(fā)生率各不相同，通常為1/1 000［1］。然而，由于醫(yī)療環(huán)境的變化，這個(gè)發(fā)生率會(huì)隨時(shí)間而改變，而且受剖宮產(chǎn)率的影響很大。研究表明［2，3］，隨著更加有效的子宮收縮劑的臨床應(yīng)用、指南的應(yīng)用以及新手術(shù)技術(shù)的引入（前列腺素類宮縮劑的應(yīng)用、B-Lynch縫合、宮腔紗布填塞術(shù)、宮腔水囊壓迫術(shù)、子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)以及介入栓塞治療等），子宮收縮乏力導(dǎo)致的子宮切除的數(shù)量將會(huì)降低，相反，因胎盤病理性著床的圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)數(shù)量將會(huì)因剖宮產(chǎn)率持續(xù)增加而增多。

3.1 前置胎盤致子宮切除危險(xiǎn)因素分析

Bodelon等［4］對896例圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)的研究表明，前置胎盤、胎盤植入等顯著增加了子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)。因此前置胎盤是圍產(chǎn)期急診子宮切除術(shù)最重要的原因之一。本研究對1 163例前置胎盤患者的回顧性分析顯示，39例因圍產(chǎn)期難以控制的出血而行子宮切除術(shù)，前置胎盤圍產(chǎn)期子宮切除的發(fā)生率為3.35%。本次研究中34例（87.2%）患者為經(jīng)產(chǎn)婦，32例（82.1%）患者有過至少1次剖宮產(chǎn)病史，35例（89.7%）患者為中央型前置胎盤，33例（84.6%）患者為胎盤植入，與對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。由此可見，高齡、經(jīng)產(chǎn)婦、既往剖宮產(chǎn)史、中央型前置胎盤、胎盤植入均為圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)的高危因素。

Gurol-Urganci等［5］對英國2000年至2009年3 999 674例妊娠者進(jìn)行回顧性隊(duì)列分析，證實(shí)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，前次為陰道分娩孕婦再次妊娠前置胎盤發(fā)生率為4.4‰，而瘢痕子宮前置胎盤發(fā)生率為8.7‰。Lachman等［6］認(rèn)為胎盤植入與前次剖宮產(chǎn)史、高齡孕婦及前置胎盤有直接關(guān)系，并且認(rèn)為嚴(yán)重胎盤植入需行子宮切除術(shù)，對兇險(xiǎn)性前置胎盤者行剖宮產(chǎn)術(shù)前要判斷是否并發(fā)胎盤植入。大量流行病學(xué)研究［7］表明隨著剖宮產(chǎn)率升高，前置胎盤、胎盤植入發(fā)生率增高，而兇險(xiǎn)型前置胎盤常伴發(fā)胎盤植入。這是因?yàn)槠蕦m產(chǎn)而引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或缺陷，及剖宮產(chǎn)手術(shù)中切口縫合錯(cuò)位或感染，導(dǎo)致愈合不良、子宮內(nèi)膜炎，再次妊娠時(shí)孕囊通過瘢痕上的微小裂隙進(jìn)入肌層［8］，故其較普通類型前置胎盤更容易發(fā)生胎盤植入。因此對于前壁前置胎盤伴有胎盤植入者處理更加困難，往往發(fā)生嚴(yán)重的產(chǎn)科出血、休克、彌散性血管內(nèi)凝血、圍生期子宮切除率高，甚至可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡。

在本次研究的39例患者中，31例（79.5%）為兇險(xiǎn)性前置胎盤，29例（93.5%）合并胎盤植入，3例（10.3%）胎盤植入侵及膀胱，可見兇險(xiǎn)性前置胎盤為圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)的極高危因素之一，臨床上應(yīng)給予高度重視。

3.2 子宮切除手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式的選擇

選擇恰當(dāng)?shù)姆置浞绞?，術(shù)前足夠的血紅蛋白儲(chǔ)量，預(yù)防性使用縮宮藥物，嚴(yán)密的術(shù)后監(jiān)測以及有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作均能減少圍產(chǎn)期子宮切除的發(fā)生率［8］。本研究所有患者因?yàn)榍爸锰ケP均選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)前均備足紅細(xì)胞及血漿等，均由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但研究顯示前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮切除術(shù)患者的術(shù)中平均出血量遠(yuǎn)多于未切除組，這與兇險(xiǎn)性前置胎盤以及胎盤植入等高危因素密切相關(guān)。當(dāng)胎盤娩出困難，胎盤剝離面出血洶涌時(shí)，術(shù)中止血是手術(shù)一大難點(diǎn)，目前術(shù)中常用止血方法包括B-Lynch縫合［9］、子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、宮腔填塞、宮內(nèi)壁“8”字縫合術(shù)，而對于術(shù)中短時(shí)間內(nèi)大量出血患者，本研究顯示出血量≥2 000 mL時(shí)，子宮切除風(fēng)險(xiǎn)大大增加，且術(shù)中用血遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于一般婦產(chǎn)科手術(shù)用血需求。一旦出血難以控制應(yīng)當(dāng)果斷做出切除子宮挽救患者生命的決策［10，11］。否則一旦錯(cuò)過最佳時(shí)機(jī)，再行子宮切除術(shù)，很可能遇到解剖層次不清、組織水腫、創(chuàng)面彌漫性滲血等困難，增加手術(shù)難度，延長手術(shù)時(shí)間，增加了彌散性血管內(nèi)凝血、感染、多器官功能衰竭的發(fā)生率。很多研究表明［12］：快速有效的子宮切除能夠減少出血，預(yù)后能夠更好，但這仍是臨床判斷過程中很困難的一個(gè)領(lǐng)域，在很多機(jī)構(gòu)，子宮切除需要至少兩名有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生共同決定。所以，正確掌握子宮切除的手術(shù)時(shí)機(jī)，對成功搶救產(chǎn)后出血至關(guān)重要。而對于高齡多產(chǎn)次孕婦，若無再生育要求，根據(jù)胎盤植入情況可適當(dāng)放寬圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)指證，避免因剝離胎盤造成失血過多而導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血、感染、多器官功能衰竭、希恩綜合征等，影響遠(yuǎn)期預(yù)后。

本研究39例子宮切除中，其中5例（12.8%）選擇次全子宮切除術(shù)，另34例（87.2%）為全子宮切除術(shù)。既往臨床經(jīng)驗(yàn)提示次全子宮切除術(shù)有手術(shù)時(shí)間短、出血少、副損傷小等優(yōu)點(diǎn)，但由于胎盤位置低，保留宮頸有引發(fā)胎盤殘留、再次出血而二次開腹手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，近年來，隨著全子宮切除術(shù)術(shù)式的改良以及子宮切除前介入方式、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)等方法的日趨成熟，全子宮切除術(shù)逐漸取代了次全子宮切除術(shù)。

最近研究顯示，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，胎盤植入的發(fā)生率明顯增加［13］。此外，持續(xù)上升的剖宮產(chǎn)后遺癥（如胎盤植入等）對圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)的影響大于藥物和新外科技術(shù)所取得的進(jìn)步。另外，因兇險(xiǎn)性前置胎盤及胎盤植入導(dǎo)致的子宮切除術(shù)很可能損傷膀胱和輸尿管，術(shù)中需要泌尿外科、麻醉科等多學(xué)科共同合作完成。

綜上所述，剖宮產(chǎn)率升高給婦產(chǎn)科醫(yī)生帶來了越來越多因前置胎盤導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)急診子宮切除的挑戰(zhàn)。在迎接挑戰(zhàn)的同時(shí)，我們也應(yīng)該仔細(xì)思考如何降低剖宮產(chǎn)率，如何減少前置胎盤（尤其是兇險(xiǎn)性前置胎盤）的發(fā)生率，如何降低因胎盤因素而導(dǎo)致的圍產(chǎn)期子宮切除的發(fā)生率。

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（編輯武玉欣）

ClinicalAnalysison Peripartum Hysterectomy Due to Placenta Previa

CHENJing，LIQiu-ling，NAQuan，CUIHong
（DepartmentofObstetrics and Gynecology，Shengjing Hospital，China MedicalUniversity，Shenyang 110004，China）

Objective To investigate risk factors，operation opportunity and intraoperative treatmentofperipartum hysterectomy afterplacenta previa complicated with postpartum hemorrhage and to discuss maternal and neonatal outcomes.MethodsA retrospective analysis was conducted on the clinical data of 1163 patients with placenta previa in Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University from January 2009 to December 2013.Results（1）A total of 1 163 out of 40 804 cases of pregnant women had placenta previa，the incidence of placenta previa was 2.9%（1 163/ 40 804）.In the same period，the number of patients undergoing peripartum hysterectomy was 89，including 39 cases of placenta previa.The incidence ofperipartum hysterectomy among the patients with placenta previa was 43.8%（39/89）.（2）With respectto the various risk factorsofplacenta previa patients undergoing hysterectomy，the differences in advanced age，multipara，history of cesarean section，central placenta previa，placenta implantation and dangerous placenta previa were statistically significant（P＜0.01）.（3）Comparing between the placenta previa patients with and without hysterectomy，the difference in the total amount of bleeding was statistically significant（P＜0.01）.（4）Totally 21 out of 39 hysterectomy patients（21/39，53.8%）were referred to ICU afteroperation.There were 35 cases oflive birth in the 39 patients（35/39，89.7%）.In a totalof37 newborns（including 2 cases of twins），12 cases（12/37，32.4%）were referred to the neonatal department to continue treatment，among whom 1 newborn died，the mortality was 2.7%（1/37）.ConclusionThe advanced age，multipara，history of cesarean section，central placenta previa，placenta implantation and dangerous placenta previa are the high risk factors of placenta previa patients undergoing hysterectomy.There are a large proportion of hysterectomy patients due to placenta previa in patients undergoing peripartum hysterectomy.Paying attention to preoperative risk assessment and improving the leveloftreatmentduring perioperative period are very importantforreducing bleeding and improving the prognosis ofmothers and children.

placenta previa；peripartum hysterectomy；clinical analysis；high risk factors

R714.7

A

0258-4646（2015）04-0315-04

國家自然科學(xué)基金（81300492）

陳靜（1983-），女，主治醫(yī)師，碩士. E-mail：chenjingcmu@hotmail.com

2014-11-24

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