鹿莉莉，陳雪梅，許丹陽，柳曉然

（赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院 麻醉科，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

全麻復(fù)合硬膜外阻滯已被臨床廣泛應(yīng)用，此法有減少全麻藥用量，術(shù)后患者蘇醒快，留置硬膜外導(dǎo)管便于術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn).但該法應(yīng)用于老年病人時的應(yīng)激反應(yīng)和對循環(huán)狀態(tài)的影響的研究較少，本研究旨在通過監(jiān)測手術(shù)時麻醉用藥量、血液動力學(xué)及血糖濃度的變化，探討該麻醉方法應(yīng)用于老年病人開胸手術(shù)的價值及可行性.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擬行開胸切除食管癌、肺癌老年患者40例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡65～82歲.所有病人術(shù)前均無神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾患，隨機(jī)分為全麻組（A組，n=20），全麻復(fù)合硬膜外阻滯組（B組，n=20）.

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g，戊乙奎醚0.5mg.入室后局麻下行橈動脈穿刺置管，用Datex監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)血壓（IBP）、心電圖（ECG）及脈搏氧飽和度(SpO2).A組開放靜脈后用咪唑安定0.1～0.2mg/kg，維庫溴銨0.15～0.2mg/kg，依托咪酯0.2～0.3mg/kg,舒芬太尼0.3vg/kg誘導(dǎo)，并用喉麻針注入2%利多卡因3m l行氣管內(nèi)表麻，插入雙腔支氣管導(dǎo)管.B組于全麻前選擇T7～8椎間隙行硬膜外腔穿刺，成功后向頭側(cè)置管3cm，注入1.5%利多卡因3～4m l，確定麻醉平面后麻醉誘導(dǎo).誘導(dǎo)方法：舒芬太尼0.15vg/kg,其余與A組相同.插管后麻醉機(jī)控制呼吸，VT8～10ml/kg,RR12次/分，I:E=1:1.5,新鮮氣體流量2L/min.維持PETCO2在30～40mmHg.術(shù)中單肺通氣麻醉機(jī)控制呼吸，VT6～8ml/kg,RR18次 /分，I:E=1:1.5,新鮮氣體流量2L/min.維持PETCO2在30～40mmHg.術(shù)中間斷給予靜注維庫溴銨，并吸入0.3～2.0七氟醚維持.B組病人于硬膜外導(dǎo)管注入首劑量，以后每小時硬膜外腔注入1.5%利多卡因4ml.兩組病人開皮前輸注乳酸林格氏液10～12m l/kg.術(shù)中根據(jù)失血量等及時調(diào)整輸液速度及種類.監(jiān)測病人誘導(dǎo)前后、切皮、病灶切除、手術(shù)結(jié)束及拔管時的MAP、心率、血糖濃度、麻醉維持用藥量、術(shù)畢至完全清醒時吞咽反射恢復(fù)時間，拔除氣管導(dǎo)管，睜眼試驗陽性，完全清醒時間.

1.3 統(tǒng)計分析

所得數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較應(yīng)用t檢驗，組內(nèi)應(yīng)用“單因素方差分析”，P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié)果

兩組病人年齡、性別、體重及手術(shù)種類、手術(shù)時間均無顯著性差異P﹤0.05（表1）

誘導(dǎo)前兩組間HR、MAP無顯著差異.誘導(dǎo)后，切皮，病灶切除，手術(shù)結(jié)束，拔管時B組MAP，HR均低于A組（P﹤0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義.（表2）

表1 病人一般資料

表2 圍麻醉期MAP和HR變化（±s）

表2 圍麻醉期MAP和HR變化（±s）

組別 MAP(mmHg)HR(次 /分)誘導(dǎo)前 誘導(dǎo)后 切皮 病灶切除 手術(shù)結(jié)束 拔管時 誘導(dǎo)前 誘導(dǎo)后 切皮 病灶切除 手術(shù)結(jié)束 拔管時A組 95.3±9.4 86.5±5.7 106.4±13.4*105.8±12.4 101.6±11.8 99.5±12.5 85.4±12.9 76.8±10.6 91.3±12.4 87.9±12.2 88.6±10.8 92.5±8.6 B組 94.5±9.7 88.4±5.4 87.9±10.4 83.8±9.9 85.8±10.2 86.4±9.5 84.9±9.6 79.8±9.4 73.1±9.8 74.9±9.5 84.6±9.8 79.3±6.5

B組咪唑安定、舒芬太尼、維庫溴銨用量及術(shù)中七氟醚吸入濃度明顯少于A組（P﹤0.01），差異有統(tǒng)計學(xué)意義.（表3）

B組術(shù)畢至完全清醒時各項觀察指標(biāo)明顯少于A組（P﹤0.01），差異有統(tǒng)計學(xué)意義.（表4）

表3 兩組病人麻醉維持用藥量（±s）

表3 兩組病人麻醉維持用藥量（±s）

組別 咪唑安定(mg) 舒芬太尼(vg) 丙泊酚(mg) 維庫溴胺(mg) 七氟醚(MAC)A組 11.1±2.6 20±10△△ 152±33 10.6±2.3 0.90±0.3 B組 7.8±4.1 10±5 68±34 6.2±2.7 0.40±0.23

表4 兩組病人術(shù)畢至清醒時各指標(biāo)評定（min,±s）

表4 兩組病人術(shù)畢至清醒時各指標(biāo)評定（min,±s）

組別 吞咽反射恢復(fù)時間 拔除氣管導(dǎo)管 睜眼試驗陽性 完全清醒A組 12.57±1.35 16.58±1.46 22.46±1.22 31.43±5.02 B組 5.46±1.47 7.58±1.16 12.00±1.14 15.55±1.42

表5 血糖濃度的變化（mmol/l,±s）

表5 血糖濃度的變化（mmol/l,±s）

組別 誘導(dǎo)前 切皮后30min 病灶切除后30min 拔管后15min A組 4.23±0.26 5.42±0.39△△ 8.55±0.32△△ 7.23±0.49△△B組 4.15±0.26 4.59±0.36△△* 5.28±0.12△△** 5.88±0.33△△**

兩組病人手術(shù)開始后與誘導(dǎo)前比較各時點(diǎn)血糖濃度均明顯升高（P﹤0.01），病灶切除及拔管后A組均明顯高于B組（P﹤0.01），差異有統(tǒng)計學(xué)意義.（表5）

3 討論

隨著年齡增大血管硬化程度增加，所以老年人高血壓患者頗多，胸科手術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)很大，易引起循環(huán)血內(nèi)分解代謝激素如皮質(zhì)醇、胰高血糖素等分泌增加，糖異生作用增強(qiáng)，糖酵解通路酶活性受抑.機(jī)體內(nèi)胰島素敏感性下降等因素導(dǎo)致應(yīng)激性糖代謝障礙，血糖濃度增加.對麻醉的深淺要求較高，維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，保證心臟、腦血流平衡對老年病人至關(guān)重要，同時難度也很大.本文通過兩種不同麻醉方式，比較了老年人開胸手術(shù)的用藥量、血液動力學(xué)指標(biāo)、血糖濃度及術(shù)畢拔管情況.發(fā)現(xiàn)單純?nèi)闀r術(shù)中切皮即刻、開胸即刻血壓、心率波動較大，引起血流動力學(xué)的劇烈波動，影響患者預(yù)后.全麻復(fù)合硬膜外麻醉術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)較小，血流動力學(xué)較平穩(wěn).

單純?nèi)砺樽聿⒉荒芡耆钄嗍中g(shù)區(qū)域刺激，從而引起腦垂體、腎上腺髓質(zhì)激素的合成和分泌，使兒茶酚胺分泌增加，心率增快，血壓升高.而復(fù)合胸段硬膜外麻醉后，阻斷內(nèi)臟大小神經(jīng)，維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定.本試驗也表明，術(shù)中B組病人血液動力學(xué)參數(shù)均較A組波動小.

本研究顯示，B組病人由于胸段硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛完善，術(shù)中結(jié)合適量的鎮(zhèn)靜藥、肌松藥，運(yùn)用淺全麻控制呼吸，所用全麻藥量少，蘇醒速度快，術(shù)畢至完全清醒快速，整個過程平穩(wěn)，而A組術(shù)畢拔管后，有6例躁動，5例肌張力、神態(tài)恢復(fù)不滿意，至完全清醒時間較長.另外，A組拔管后因術(shù)后疼痛仍引起血流動力學(xué)波動.

全麻復(fù)合硬膜外麻醉肌松效果滿意，減少全麻藥的用藥量，術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，有利于降低老年人的心肌耗氧量，病人蘇醒迅速，疼痛及藥物殘留引發(fā)的術(shù)后躁動減少，并可施行硬膜外鎮(zhèn)痛，改善老年人病人因肺功能儲備差，切口疼痛不敢呼吸而引發(fā)的肺部感染，減少術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率.另外由于復(fù)合硬膜外阻滯，導(dǎo)致腹內(nèi)血管擴(kuò)張，回心血量減少，血壓下降，可通過適量輸液擴(kuò)容，補(bǔ)充循環(huán)血量的作用，通過比較，認(rèn)為全麻復(fù)合硬膜外阻滯是目前用于老年人開胸手術(shù)較為理想的麻醉方法.

〔1〕孟慶云，劉平水，劉彥輝，等.開胸手術(shù)全麻復(fù)合胸部硬膜外阻滯對內(nèi)分泌及循環(huán)功能的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，1993（13）：366-368.

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〔3〕杭燕南，張馬中，徐萍，等.圍手術(shù)期低氧血癥防治的研究[J].中華麻醉學(xué)雜志，1999（19）：403-405.

〔4〕葛寧花，薛張綱，蔣豪，等.聯(lián)合麻醉術(shù)中知曉與腦電雙頻指數(shù)關(guān)系的分析 [J].臨床麻醉學(xué)雜志，2001（17）：121-123.