楊 明，陳 勇，羅克品，胡建方，李鵬社

(1．解放軍第181醫(yī)院，桂林 541002;2．解放軍75160部隊(duì)，桂林 541002;3．解放軍第181醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，桂林541002;4．解放軍第181醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，桂林 541002)

康復(fù)醫(yī)學(xué)應(yīng)用康復(fù)評(píng)定、物理治療、傳統(tǒng)康復(fù)治療等診斷和治療技術(shù)，與相關(guān)臨床科室密切協(xié)作，主要為處于傷病急性期、亞急性期、恢復(fù)期的傷病員軀體、內(nèi)臟器官、大腦高級(jí)功能等方面提供全面和系統(tǒng)的康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)診療服務(wù)，是現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)不可或缺的重要組成部分。

1 部隊(duì)軍事訓(xùn)練傷康復(fù)醫(yī)學(xué)服務(wù)需求分析

腰肌勞損、關(guān)節(jié)扭傷、骨折等由軍事訓(xùn)練所致的傷病，其治療方法不僅要靠藥物和手術(shù)，更需要結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的物理儀器設(shè)備、傳統(tǒng)中醫(yī)(中藥、針灸等)和現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)。康復(fù)醫(yī)學(xué)的這一特性使其在部隊(duì)官兵軍事訓(xùn)練傷恢復(fù)過程中具有不可替代的作用。對本院保障體系內(nèi)的某步兵旅、某裝甲旅、空軍某學(xué)院三個(gè)單位調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與軍事訓(xùn)練傷相關(guān)的腰肌勞損、軟組織挫傷、關(guān)節(jié)扭傷等是部隊(duì)官兵多發(fā)的病種，三個(gè)單位軍事訓(xùn)練傷發(fā)生率與損傷類型見表1、表2。

表1 體系部隊(duì)軍事訓(xùn)練傷發(fā)生率

表2 2012—2013年部隊(duì)軍事訓(xùn)練傷構(gòu)成情況

2 軍事訓(xùn)練傷康復(fù)醫(yī)學(xué)一體化雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制構(gòu)建

2013年8月，總部在本院開展區(qū)域一體化衛(wèi)勤保障模式改革試點(diǎn)工作［1］。這一模式是以官兵健康、部隊(duì)衛(wèi)生能力建設(shè)需求為牽引，以后方醫(yī)院衛(wèi)勤保障功能任務(wù)拓展為依托，通過現(xiàn)代信息化等手段，創(chuàng)新醫(yī)院為部隊(duì)服務(wù)方法，實(shí)現(xiàn)聯(lián)勤區(qū)域內(nèi)醫(yī)院與部隊(duì)衛(wèi)勤力量有機(jī)結(jié)合、保障綜合效益提升的衛(wèi)勤保障模式。區(qū)域一體化衛(wèi)勤保障要求醫(yī)院為部隊(duì)培養(yǎng)健康管理人才，指導(dǎo)部隊(duì)開展健康體檢、訓(xùn)練傷防治和心理服務(wù)，建立區(qū)域一體化的健康管理體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與部隊(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康維護(hù)的一體化。

2．1 完善醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè) 醫(yī)院設(shè)立康復(fù)醫(yī)學(xué)科，接收在創(chuàng)傷骨科、脊柱骨病科、神經(jīng)內(nèi)外科等主干科室完成?？浦委煟M(jìn)入康復(fù)階段的患者;建立多學(xué)科交叉查房、科間會(huì)診機(jī)制;除康復(fù)醫(yī)學(xué)科以外，在老年病科、中醫(yī)科、腎臟科等科室建立康復(fù)病區(qū)，成立治療、康復(fù)專業(yè)醫(yī)療護(hù)理小組;擬制診療常規(guī)和工作路徑，明確腰椎間盤突出、頸椎病、骨折等7種病情必須由康復(fù)醫(yī)學(xué)科?？茣?huì)診［2］。醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科是區(qū)域一體化軍事訓(xùn)練傷康復(fù)醫(yī)學(xué)服務(wù)的基石，承擔(dān)急性期、亞急性期功能障礙患者的康復(fù)治療職責(zé)，負(fù)責(zé)訓(xùn)練傷康復(fù)醫(yī)學(xué)治療方案的制定，為部隊(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)服務(wù)提供技術(shù)支撐。

2．2 加強(qiáng)部隊(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)服務(wù)能力建設(shè) 依托區(qū)域一體化衛(wèi)勤保障模式工作機(jī)制，加強(qiáng)部隊(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)相關(guān)硬件和技術(shù)建設(shè)［3］。醫(yī)院為體系部隊(duì)贈(zèng)送蠟療機(jī)、中頻治療儀、牽引床、超短波治療儀、微波治療儀、TDP治療儀等實(shí)用康復(fù)理療設(shè)備，并利用一體化設(shè)備維護(hù)平臺(tái)，加強(qiáng)對設(shè)備的維護(hù)［4］，確保部隊(duì)康復(fù)理療設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)完好;利用一體化衛(wèi)勤保障培訓(xùn)平臺(tái)以及醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，加大對部隊(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的培訓(xùn)［5］，利用區(qū)域一體化衛(wèi)勤保障主責(zé)科室?guī)蛶е贫龋?］，強(qiáng)化對訓(xùn)練傷多發(fā)單位的定點(diǎn)幫扶，依據(jù)各單位訓(xùn)練傷實(shí)際情況，完善其康復(fù)病區(qū)設(shè)置、診療制度的規(guī)范建設(shè);建立區(qū)域一體化信息系統(tǒng)，完善軍人電子健康檔案、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等信息化醫(yī)療服務(wù)手段。

2．3 制定軍事訓(xùn)練傷康復(fù)醫(yī)學(xué)分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn) 本院針對部隊(duì)最常見、住院收治較多、康復(fù)治療周期較長、治療難度較大的腰椎間盤突出、頸椎病、骨折，以及軟組織挫裂傷術(shù)后康復(fù)等病種，制定醫(yī)院與部隊(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)，完善對軍事訓(xùn)練傷康復(fù)治療的管理。

以腰椎間盤突出為例，腰椎間盤突出實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診治療標(biāo)準(zhǔn)。①體系部隊(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)至醫(yī)院指征:經(jīng)體系部隊(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院治療，病情無好轉(zhuǎn)或加重者;患者本人或家屬有特殊要求，需醫(yī)院協(xié)調(diào)解決者;經(jīng)醫(yī)院門診檢查確診為椎間盤突出，反復(fù)多次就診，或經(jīng)體系部隊(duì)多次治療，療效不明顯，影響生活及軍事訓(xùn)練者。②醫(yī)院轉(zhuǎn)至體系部隊(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指征:腰椎間盤突出癥(含術(shù)后患者)經(jīng)系統(tǒng)正規(guī)康復(fù)治療，病情平穩(wěn)，無嚴(yán)重癥狀，生活可自理者。

腰椎間盤突出住院治療指征。①急性發(fā)作，患者有劇烈的坐骨神經(jīng)痛、感覺障礙。②診斷明確，經(jīng)體系部隊(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院正規(guī)系統(tǒng)治療無效者，腰椎間盤脫出或突出大于2毫米。③癥狀反復(fù)發(fā)作且顯著，日常生活及軍事訓(xùn)練受到嚴(yán)重影響者。④病情逐漸發(fā)展，神經(jīng)癥狀明顯，出現(xiàn)肌力減弱，神經(jīng)支配區(qū)域持續(xù)麻木甚至足下垂，查體出現(xiàn)神經(jīng)損害的體征，結(jié)合CT、造影等檢查神經(jīng)根受壓狀況與癥狀相符者。⑤合并有腰椎管狹窄。

腰椎間盤突出非住院治療指征。①經(jīng)CT或MRI檢查僅為腰椎間盤膨出或輕微腰椎間盤突出者。②單純性腰部疼痛，無活動(dòng)受限或影響行走。③主觀癥狀明顯，經(jīng)體檢無直腿抬高試驗(yàn)陽性、肌力下降、皮膚感覺障礙等表現(xiàn)者。④無急性損傷病史，經(jīng)檢查癥狀、體征或影像表現(xiàn)不嚴(yán)重，刻意走急診通道要求住院者。

3 討論

部隊(duì)官兵軍事訓(xùn)練傷康復(fù)醫(yī)療需求大、治療周期長，部分不具備醫(yī)療指征的傷病員長期滯留醫(yī)院，浪費(fèi)大量寶貴衛(wèi)生資源，成為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的難點(diǎn);同時(shí)，傷病員過度集中于上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不利于部隊(duì)本級(jí)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步。人員頻繁外出就診也對部隊(duì)的正常組訓(xùn)以及日常管理帶來負(fù)面影響，不利于部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力的生成。

軍事訓(xùn)練傷康復(fù)醫(yī)學(xué)一體化雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，使醫(yī)院與部隊(duì)兩級(jí)從康復(fù)醫(yī)學(xué)硬件建設(shè)、設(shè)備維護(hù)、人員培訓(xùn)、技術(shù)幫帶、診療標(biāo)準(zhǔn)與服務(wù)流程對接等方面形成良性互動(dòng)，部隊(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的康復(fù)醫(yī)學(xué)能力、床位使用率均有顯著提升，中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科床位壓力得到減輕，部隊(duì)官兵康復(fù)醫(yī)學(xué)服務(wù)的可及性增強(qiáng)。從調(diào)查統(tǒng)計(jì)結(jié)果看，實(shí)施訓(xùn)練傷康復(fù)醫(yī)學(xué)一體化雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制后，部隊(duì)腰椎間盤突出傷病員平均住院天數(shù)呈下降趨勢，部隊(duì)衛(wèi)生人員對醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)技術(shù)幫帶的滿意率達(dá)到95%以上，部隊(duì)傷病員對基于一體化康復(fù)醫(yī)學(xué)服務(wù)的滿意率達(dá)到98%以上。

［1］ 楊 明．區(qū)域一體化衛(wèi)勤保障實(shí)踐與思考［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2014，21(12):1101 －1103．

［2］ 羅克品，孫曉娟，楊 明，等．軍隊(duì)綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)實(shí)踐探討［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2015，22(2):120 －122．

［3］ 向月應(yīng)，陳 勇．區(qū)域一體化衛(wèi)勤保障模式研究［J］．解放軍衛(wèi)勤雜志，2015，17(1):12 －14．

［4］ 劉 鵬，向月應(yīng)，楊 明，等．區(qū)域一體化衛(wèi)生裝備檢修模式研究［J］．醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2014，35(7):108 －110．

［5］ 葛亞明，王曉彬，向月應(yīng)．區(qū)域一體化衛(wèi)勤保障培訓(xùn)機(jī)構(gòu)建立與實(shí)踐［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2014，21(5):474 －475．

［6］ 胡建方，向月應(yīng)，楊 明，等．區(qū)域一體化衛(wèi)勤保障模式下主責(zé)學(xué)科的幫帶作用［J］．華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2015，29(2):130 －131．