張 蕾 劉 軍 張莉萍 趙振華 丁和遠

（復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240）

胰島素治療是目前臨床上最有效的控制和降低血糖的治療方法[1]。科學(xué)的胰島素筆注射技術(shù)對良好的血糖控制具有重要的作用[2]。目前糖尿病患者胰島素筆注射技術(shù)不規(guī)范[3]，導(dǎo)致院外血糖控制不佳而反復(fù)住院治療。我科從2013年6月至2014年2月，對糖尿病胰島素注射的患者進行隨訪，以探討影響胰島素注射技能的相關(guān)因素，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣的方法，選擇2013年6月至2014年2月在我院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者60例。納入標準：①符合2013年美國ADA推薦的關(guān)于2型糖尿病診斷標準[5]；②既往未使用過胰島素筆；③本次出院后需要繼續(xù)使用胰島素筆并自行注射者；④具有完全認知及行為能力；⑤知情同意并自愿參與本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表一般資料問卷為研究者在參考相關(guān)文獻及聽取專家意見后自行設(shè)計，內(nèi)容見表1。

1.2.1.2 臨床生物學(xué)指標 2型糖尿病患者出院3個月后的糖化血紅蛋白值(HbA1C)。

1.2.1.3 教育學(xué)指標 2型糖尿病患者出院當日及出院后3個月的胰島素筆注射技能得分?；颊呤褂靡葝u素筆自行皮下注射胰島素，由護士對其操作進行評分。胰島素筆注射技能評價表參照《2011版中國糖尿病藥物注射指南》[4]，共20個條目，總分100分，分值越高表示技能越好。該評價表具有良好的信度和效度，經(jīng)預(yù)實驗測得的內(nèi)容效度Cronbach’s ɑ系數(shù)為0.80，10天后對20例胰島素注射的糖尿病患者進行重測，重測信度為0.88。內(nèi)容效度由5名中級以上職稱的專家(1名護理專家、2名內(nèi)分泌科專家、2名臨床護理專家)評定，內(nèi)容效度指數(shù)為0.87。

1.2.1.4 2型糖尿病患者繼續(xù)使用胰島素注射治療的意愿指標 出院3個月后測量患者繼續(xù)使用胰島素注射治療的意愿。意愿評分采用數(shù)字評定量表，由0～10共11個點組成，0分表示極不愿意，10分表示愿意，由患者自己選擇不同分值來量化意愿程度，評分越低則意愿程度越低。該量表的重測信度為0.86。

1.2.1.5 疼痛評分 患者出院3個月后，測量患者胰島素注射部位的疼痛評分。疼痛評分采用數(shù)字評定量表(NRS)，由0～10共11個點組成，0分表示不痛，10分表示劇痛，評分越高則疼痛強度越大。

1.2.2 資料收集 由2名經(jīng)過培訓(xùn)的專科護士完成。收集資料前告知患者調(diào)查僅為研究使用，信息保密，與患者簽訂知情同意書。其中1名護士收集患者住院期間及出院3個月后患者門診隨訪時的糖化血紅蛋白值。另一名護士收集患者出院時及出院3個月后患者門診隨訪時的胰島素筆注射技能得分、胰島素注射意愿、胰島素注射疼痛評分。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進行資料分析。兩組均數(shù)比較采用t檢驗，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，方差齊時兩兩比較采用最小顯著差異法，方差不齊時采用Games-Howell法。采用多元線性回歸分析進行多因素分析。

2 結(jié)果

2.1 60例2型糖尿病患者的一般資料 見表1。

表1 2型糖尿病患者一般資料（n=60）

2.2 患者胰島素注射技能得分情況 見表2。

表2 2型糖尿病患者胰島素筆注射技能得分情況

2.3 影響2型糖尿病患者出院3個月后注射技能單因素分析 結(jié)果顯示，2型糖尿病患者的年齡、出院時的胰島素筆注射技能得分、胰島素注射意愿得分不同，患者出院3個月后胰島素筆注射技能得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 2型糖尿病患者出院3個月后胰島素筆注射技能的單因素分析（n=60）

2.4 2型糖尿病患者出院3個月后注射技能影響因素的多元線性回歸分析 以2型糖尿病患者出院3個月后胰島素筆注射技能作為應(yīng)變量，將單因素分析時篩選出的與2型糖尿病患者出院后3個月的胰島素筆注射技能相關(guān)的因素年齡、出院時胰島素筆注射技能及胰島素注射意愿為自變量，線性回歸分析顯示：出院時胰島素筆注射技能及胰島素注射意愿是影響2型糖尿病患者出院3個月后胰島素筆注射技能的獨立因素，回歸方程為：出院3個月后注射技能得分=患者胰島素注射意愿×2.557+患者出院時胰島素筆注射技能得分×0.207+38.759，見表4。

表4 患者注射技能得分相關(guān)因素的線性回歸分析（n=60）

3 討論

3.1 積極開展護理干預(yù)以提高2型糖尿病患者的胰島素筆注射技能 對需行胰島素注射治療的患者來說，胰島素筆注射是一項長期性的治療手段，醫(yī)護人員只能對住院患者的胰島素筆注射給予幫助，而居家患者則完全需要患者本人或家屬完成，患者本人又是這一過程最主要的實施者。因此，提高患者的胰島素筆注射技能對患者血糖調(diào)節(jié)情況起著重要作用。糖尿病健康教育在提高患者認知度、促進行為改變、掌握自我管理技能、減少并發(fā)癥、改善生活質(zhì)量等方面有著積極的作用[5]。在本研究中，對于需要胰島素注射治療的2型糖尿病患者，在住院期間護士按照護理常規(guī)進行胰島素注射技能教育，出院后由患者自行完成胰島素治療。研究結(jié)果顯示，患者出院3個月后的胰島素筆注射接技能得分較出院當日的注射技能得分提高（P＜0.01）。

3.2 2型糖尿病患者出院后胰島素筆注射技能的影響因素 本研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者的胰島素使用意愿是重要影響因素。長期以來，醫(yī)生們通常通過患者的血糖水平、HbA1C等生化指標對胰島素治療進行評價[6]，糖尿病?？谱o士也設(shè)計了胰島素注射技能評價表對于患者的技能狀況進行評價，而對于患者的心理狀況的評估很少被提及。國內(nèi)有研究顯示[7]，經(jīng)過1年的隨訪，有30%左右的糖尿病患者自行終止了胰島素治療。對于如何提高2型糖尿病患者胰島素注射意愿，需要糖尿病?？谱o士對患者的心理、需求狀況進行調(diào)查分析，并給予針對性的護理干預(yù)。提高患者胰島素治療的自主意愿，從而提高患者胰島素注射的技能。

另外2型糖尿病患者的出院時胰島素筆注射技能對于患者出院3個月后的胰島素注射技能有影響?；颊叱鲈簳r的胰島素注射技能得分越高，其出院后自行胰島素注射的技能得分也就越高。提示糖尿病?？谱o士要充分重視患者首次接觸并學(xué)習(xí)胰島素注射技能的這個關(guān)鍵階段。為首次注射胰島素的糖尿病患者制定系統(tǒng)的完整的胰島素注射課程、患者住院期間護士有效的健康教育、護士的規(guī)范操作都會影響患者的學(xué)習(xí)結(jié)果。

本研究對2型糖尿病患者出院3個月后胰島素筆注射技能影響因素的多元回歸分析中將年齡剔除于2型糖尿病患者出院3個月后胰島素筆注射技能的影響因素。但是在單因素分析中，不同年齡組的患者出院3個月后胰島素注射技能得分有差異，且年齡越大，其出院后的胰島素注射技能水平越低。老年糖尿病患者的智能和體能的缺陷、認知障礙和抑郁、疼痛、用藥過多等[8]都會對老年糖尿病患者的自我管理帶來負面影響。因此在老年糖尿病患者胰島素注射的健康教育中，應(yīng)當針對老年糖尿病患者的特點，制定適合于老年糖尿病患者的長期技能課程，規(guī)范并反復(fù)強化胰島素注射技術(shù)，同時制定長期的隨訪措施，以確保胰島素治療的有效及安全。

3.3 本研究的局限性及對未來的展望 本研究的研究對象均為我院內(nèi)分泌科的糖尿病患者，且樣本量較小，不能很好的代表2型糖尿病患病人群。因此在往后的研究中可以擴大樣本的選擇范圍并增加樣本量，以期能夠更好地了解2型糖尿病患病人群對胰島素筆注射的需求及掌握情況，從而制定出更好的胰島素注射教育方式，為患者帶來更多的益處。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果提示，2型糖尿病患者在住院及出院3個月后胰島素筆注射技能有差異。2型糖尿病患者的胰島素筆注射意愿及出院時胰島素筆注射技能是影響患者出院后胰島素筆注射技能的因素。糖尿病?？谱o士在為患者制定并實施技能教育時可以充分考慮到相關(guān)影響因素，從而制定更為有效的教育手段，以提高2型糖尿病患者胰島素治療的依從性。

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