凡蘭桂 袁建紅 孫建萍

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225001）

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù) （endoscopic submucosal dissection,ESD）是內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection,EMR）中一種整塊切除黏膜的方法之一，用于邊緣較大的早期食管癌、早期胃癌患者，以及降低Barrett食管發(fā)生率[1]。作為一項(xiàng)新技術(shù)必然會(huì)對(duì)護(hù)理提出更高的要求，我院內(nèi)鏡診治中心應(yīng)用ESD切除消化道隆起病變50例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院收治的消化道隆起病變50例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組25例，男16例，女9例，平均年齡（50.74±8.89）歲，觀察組25例，男15例，女10例，平均年齡（51.68±9.43）歲。兩組患者性別、年齡等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有病例術(shù)前都行超聲胃鏡檢查和術(shù)前常規(guī)檢查，均無(wú)內(nèi)鏡治療禁忌癥。

1.2 方法 對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的臨床護(hù)理路徑。具體如下：制定內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的臨床護(hù)理路徑，以時(shí)間為橫軸，入院指導(dǎo)、心理評(píng)估監(jiān)測(cè)、檢查、治療、飲食、康復(fù)活動(dòng)、健康指導(dǎo)、護(hù)理結(jié)果、出院計(jì)劃為縱軸，建立表格式程序和路徑圖[2]。內(nèi)鏡中心護(hù)士和病房護(hù)士成立護(hù)理組，根據(jù)臨床護(hù)理路徑表進(jìn)行細(xì)致的護(hù)理。術(shù)前護(hù)理（入院1-2天）：病房護(hù)士進(jìn)行入院宣教，全面評(píng)估病史，向病人講解術(shù)前相關(guān)檢查的重要性，手術(shù)及靜脈麻醉的目的、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，簽署手術(shù)及麻醉知情同意書(shū)等。術(shù)中護(hù)理：內(nèi)鏡中心護(hù)士了解黏膜下剝離的具體步驟，根據(jù)手術(shù)過(guò)程準(zhǔn)確傳遞器械，配合醫(yī)生用0.2%靛胭脂染色，確定病變范圍，APC在病灶邊緣0.5-1 cm外側(cè)做環(huán)形標(biāo)記，在標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)注射，HOOK刀(KD-620LR）或IT刀（KD-611L）于病灶下方進(jìn)行病變的剝除。術(shù)中密切觀察病人的生命體征和病情變化，如剝離過(guò)程中滲血多，配合醫(yī)師應(yīng)用IT刀或熱活檢鉗進(jìn)行止血，必要時(shí)予鈦夾夾閉，所切除的病變組織用五爪鉗取出送病理檢查。在病灶剝離與切除過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)師的喜好及具體情況準(zhǔn)確選擇手術(shù)器械[3]。術(shù)后護(hù)理（術(shù)后1-3天）：術(shù)后待患者清醒，生命體征平穩(wěn)后送入病房。術(shù)后禁食1-3天，囑咐患者臥床休息，3-7天避免運(yùn)動(dòng)幅度過(guò)大造成大出血，常規(guī)補(bǔ)液，遵醫(yī)囑給予止血藥物和質(zhì)子泵抑制劑，觀察有無(wú)嘔血，黑便，皮下氣腫的發(fā)生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血和穿孔征象。在此期間，護(hù)士要經(jīng)常和患者交流了解病人的心理狀況。術(shù)后4～6天出院：指導(dǎo)患者有關(guān)飲食、休息、用藥、隨訪等事項(xiàng)，給患者講解定期復(fù)查胃鏡的重要性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)病灶殘留及復(fù)發(fā)。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比觀察兩組患者平均住院日，出血及穿孔并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所用數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組一般資料情況比較見(jiàn)表1觀察組平均住院日（10.3±4.9）天，與對(duì)照組平均住院日（14.2±7.2）天相比明顯縮短，差異有顯著性意義（P＜0.05）。觀察組有滲血1例，并發(fā)癥發(fā)生率4%，對(duì)照組有滲血5例，穿孔2例，并發(fā)癥發(fā)生率為28%，差異有顯著性意義 （P＜0.05），患者滿意度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組一般資料情況比較

3 討 論

3.1 臨床護(hù)理路徑可規(guī)范醫(yī)院管理 臨床護(hù)理路徑的管理核心是對(duì)診療護(hù)理流程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的管理，確保病人在正確的時(shí)間、正確的地點(diǎn)得到正確的診療護(hù)理服務(wù)，使責(zé)任制整體護(hù)理更好得到落實(shí)，實(shí)行對(duì)ESD患者圍手術(shù)期的無(wú)縫隙管理，形成一套規(guī)范的護(hù)理模式，從而規(guī)范了醫(yī)院管理，可使護(hù)理人員主動(dòng)地沿路徑內(nèi)容和圖示進(jìn)行工作，做到“定質(zhì)、定量、定時(shí)、定人”，避免交接環(huán)節(jié)遺漏或因個(gè)人工作習(xí)慣不同，造成的護(hù)理差異和護(hù)理差錯(cuò)事故，從而使整體護(hù)理的連續(xù)性得到保證，顯著地提高了護(hù)理質(zhì)量和工作效率[4]。對(duì)ESD實(shí)施臨床護(hù)理路徑，責(zé)任護(hù)士從病情觀察、心理護(hù)理、治療處置、健康教育、等進(jìn)行全面干預(yù)，改善了護(hù)患關(guān)系，提高了護(hù)理質(zhì)量。

3.2 臨床護(hù)理路徑有助于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率 ESD是隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的提高和內(nèi)鏡附件器械的發(fā)展而新興的一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)，手術(shù)成功與否，不僅與醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)有關(guān)，還與護(hù)理人員的有效護(hù)理密切有關(guān)。在ESD實(shí)施臨床護(hù)理路徑可明確護(hù)理人員應(yīng)承擔(dān)的工作職責(zé)，使其對(duì)病情進(jìn)行全面準(zhǔn)確的觀察，對(duì)滲血和穿孔能夠及早發(fā)現(xiàn)，并及時(shí)采取相應(yīng)治療措施，進(jìn)而使護(hù)理質(zhì)量得到全面提高，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

3.3 臨床護(hù)理路徑可縮短平均住院日 臨床護(hù)理路徑由于實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的流程，使患者一入院就按一套完整的全面的護(hù)理計(jì)劃實(shí)施護(hù)理，界定了標(biāo)準(zhǔn)住院日，規(guī)范治療費(fèi)用、檢查費(fèi)、藥費(fèi)，減少了醫(yī)生及護(hù)理人員的隨意性，使得患者的就醫(yī)時(shí)間及治療費(fèi)用得到良好的控制[5]，從而縮短了平均住院日，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用。臨床護(hù)理路徑用于實(shí)施ESD病人，患者能清楚了解自身病情、已經(jīng)（即將）進(jìn)行的治療護(hù)理項(xiàng)目，明確自己的治療目標(biāo)，積極主動(dòng)配合工作，增進(jìn)了患者的自護(hù)能力，提高了患者的治療依從性。

臨床護(hù)理路徑是一種綜合性的、跨學(xué)科的醫(yī)療護(hù)理模式，也是一種工具量表，充分體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)的理念，堅(jiān)持了持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理的原則，它告知護(hù)士按計(jì)劃為患者做什么，怎么做，何時(shí)做，使護(hù)士在工作中有章可循，有據(jù)可依[6]。其目的是規(guī)范醫(yī)院管理，提高護(hù)理質(zhì)量。在ESD中實(shí)施臨床護(hù)理路徑，有助于提高護(hù)理工作質(zhì)量、降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短平均住院日、從而降低醫(yī)療費(fèi)用，極大提高了社會(huì)效益。

〔1〕 王萍,姚禮慶.現(xiàn)代內(nèi)鏡護(hù)理學(xué)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2009:152.

〔2〕 劉美荊,黃媛彥,李海英.臨床護(hù)理路徑對(duì)腹腔鏡子宮肌瘤切除患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013,9(18):1689-1690.

〔3〕 羅靈敏,薛偉花.ESD治療消化道隆起性病變的臨床護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,10(32):72.

〔4〕 陳燕燕,黃小瓊,游宵露.臨床護(hù)理路徑可有效提高護(hù)理質(zhì)量 [J].中華醫(yī)院管理雜志,2007,10(23):154.

〔5〕 磨琨,黃茜.臨床護(hù)理路徑管理模式的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)[J].中華醫(yī)院管理雜志,2002,18(3):170-172.

〔6〕 羅運(yùn)蓮,劉慶,陳華麗,等.責(zé)任包干制整體護(hù)理聯(lián)合臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2012,18(11):1320-1323.