李維維

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

臨床實(shí)習(xí)是護(hù)士從理論性人才到為實(shí)用性人才轉(zhuǎn)變的重要階段，也是護(hù)生鍛煉服務(wù)思想、培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)素質(zhì)、提高技術(shù)水平的關(guān)鍵性環(huán)節(jié)[1]。然而理論知識(shí)與實(shí)際護(hù)理工作常常具有一定的差距，如何處理好這一差距需要臨床帶教老師和實(shí)習(xí)護(hù)生共同努力解決。實(shí)習(xí)周記這一帶教方法在我國(guó)開(kāi)展多年，收到較好效果，能有效地促進(jìn)教學(xué)相長(zhǎng)。為了更好地掌握護(hù)生的動(dòng)態(tài)和要求,使護(hù)生能夠完成從學(xué)校到臨床的順利過(guò)度，培養(yǎng)護(hù)生自主學(xué)習(xí)和解決問(wèn)題的能力，我院自2012年起，要求在心血管科輪轉(zhuǎn)的護(hù)生每周書(shū)寫(xiě)周記，利用實(shí)習(xí)周記的內(nèi)容,發(fā)現(xiàn)并改進(jìn)護(hù)生及我院護(hù)理存在的問(wèn)題及不足,完善帶教方式，調(diào)動(dòng)師生雙方教與學(xué)的主觀能動(dòng)性,使臨床帶教質(zhì)量不斷改善。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2012年7月至2014年1月，輪轉(zhuǎn)我院心血管科護(hù)生136名，其中女性121名，男性15名；年齡19-23歲；本科生占71.6%，專(zhuān)科生占29.4%；實(shí)習(xí)4～8周。

1.2 資料 136名學(xué)生共實(shí)習(xí)17個(gè)月，每月平均8個(gè)實(shí)習(xí)生，每月共寫(xiě)實(shí)習(xí)周記32篇，理論應(yīng)寫(xiě)周記共544篇，實(shí)際收集周記532篇，占應(yīng)寫(xiě)周記的97%；帶教老師共3名，每人每周平均評(píng)閱周記2～3篇；選取其中具有代表性的372篇進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 方法

1.3.1 實(shí)習(xí)周記撰寫(xiě)內(nèi)容 要求護(hù)生把實(shí)習(xí)期間的見(jiàn)聞、感悟、對(duì)臨床護(hù)理教學(xué)的意見(jiàn)建議通過(guò)周記的方式記錄下來(lái)，內(nèi)容可涉及:①本周學(xué)到的知識(shí)重點(diǎn)，是否按照學(xué)校教學(xué)計(jì)劃完成相應(yīng)教學(xué)內(nèi)容，以及個(gè)人在本科室希望掌握的理論、操作；②發(fā)生在本周較為重要或有意義的事件，例如自己或其他護(hù)生出現(xiàn)的不良事件，在周記里反映該事件的過(guò)程、對(duì)該事件的因果分析以及真實(shí)的思想感受、體會(huì),表達(dá)真實(shí)看法；③記錄在實(shí)習(xí)過(guò)程中遇到的困難,如何尋求解決困難的方法以及希望帶教老師采取何種協(xié)助的方式等；④參加護(hù)理查房或病歷討論所得到的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)疾病、護(hù)理的理解，提出自己對(duì)臨床護(hù)理創(chuàng)新的意見(jiàn)和建議；⑤總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn),如從哪項(xiàng)操作中發(fā)現(xiàn)什么道理，或與患者及家屬的溝通技巧等。

1.3.2 實(shí)習(xí)周記的批閱 按照要求護(hù)生每周寫(xiě)一篇周記,周五由實(shí)習(xí)組長(zhǎng)收齊交予帶教老師，帶教老師共3名，平均每人每周批閱周記2～3篇。批閱方式主要包含：①帶教老師在周記本上針對(duì)護(hù)生存在的問(wèn)題，疑惑的方面進(jìn)行相應(yīng)解答，對(duì)工作積極、表現(xiàn)較好的方面予以肯定；②每周一下午帶教老師及學(xué)生召開(kāi)座談會(huì)，針對(duì)實(shí)習(xí)周記中存在的共性問(wèn)題進(jìn)行集中講解，對(duì)特殊問(wèn)題或想法，盡可能給予護(hù)生引導(dǎo)、解釋或解決問(wèn)題；③針對(duì)個(gè)別護(hù)生在實(shí)習(xí)中存在的問(wèn)題不宜進(jìn)行公開(kāi)討論，或護(hù)生有不良情緒時(shí)，由相應(yīng)帶教老師在合適時(shí)間進(jìn)行一對(duì)一針對(duì)性開(kāi)導(dǎo)或輔導(dǎo)；④及時(shí)召開(kāi)帶教老師會(huì)議，對(duì)周記中提出意見(jiàn)的護(hù)生保密，杜絕老師的報(bào)復(fù)心理，并對(duì)實(shí)習(xí)周記中提出的問(wèn)題討論出改進(jìn)措施，為今后新護(hù)生的帶教提供指導(dǎo)。隨后進(jìn)行分析、總結(jié)歸類(lèi),最終匯總并提煉出主題,下周一發(fā)還給每位護(hù)生。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)習(xí)周記反映的內(nèi)容 在護(hù)生實(shí)習(xí)周記中，內(nèi)容廣泛歸納為：①護(hù)生對(duì)新學(xué)習(xí)環(huán)境的適應(yīng)過(guò)程及心理應(yīng)對(duì)；②對(duì)本科室常見(jiàn)疾病護(hù)理常規(guī)的理解，記錄護(hù)理工作程序及每項(xiàng)操作流程；③在實(shí)習(xí)過(guò)程中感受到的壓力，受到不公正待遇后的思想變化；④與各層級(jí)、各職務(wù)人員的溝通問(wèn)題；⑤臨床實(shí)習(xí)中產(chǎn)生的不適感，對(duì)帶教老師教學(xué)能力及教學(xué)方式的看法或創(chuàng)新性建議；⑥對(duì)護(hù)理專(zhuān)業(yè)的理解與思考；⑦工作中的進(jìn)步、成功和喜悅；⑧隨就業(yè)問(wèn)題而帶來(lái)的內(nèi)心困擾等。

2.2 原因分析與處理措施 對(duì)于護(hù)生周記中所體現(xiàn)的問(wèn)題，帶教老師對(duì)正面積極的內(nèi)容予以鼓勵(lì)和肯定，經(jīng)過(guò)當(dāng)事人同意后予以分享，如操作成功的經(jīng)驗(yàn)與喜悅等；對(duì)于暴露出的問(wèn)題，經(jīng)過(guò)分析、討論、歸納、總結(jié)，共性問(wèn)題采取整體處理，個(gè)別問(wèn)題給予個(gè)體化指導(dǎo)。

2.2.1 護(hù)生對(duì)環(huán)境適應(yīng)的問(wèn)題 在病情復(fù)雜變化快、周轉(zhuǎn)率高的心血管科，對(duì)實(shí)習(xí)生適應(yīng)新環(huán)境的要求相對(duì)較高，護(hù)生除了面臨學(xué)習(xí)的壓力之外，還要承受環(huán)境變換帶來(lái)的陌生感。我院護(hù)理部在安排輪轉(zhuǎn)時(shí)下發(fā)給全體護(hù)生各科室應(yīng)預(yù)習(xí)的內(nèi)容，使護(hù)生在進(jìn)入心血管科前有預(yù)習(xí)的機(jī)會(huì)。第一天入科進(jìn)行入科教育，帶教老師地將本病區(qū)環(huán)境、收治病種、護(hù)理團(tuán)隊(duì)、分工職責(zé)、常見(jiàn)護(hù)理操作、儀器使用、容易出現(xiàn)的差錯(cuò)事故逐一向護(hù)生進(jìn)行介紹，從而縮短了護(hù)生適應(yīng)環(huán)境的時(shí)間。

2.2.2 教學(xué)內(nèi)容遇到的問(wèn)題 實(shí)習(xí)周記中，護(hù)生記錄所學(xué)到的疾病相關(guān)知識(shí)、工作程序、操作流程之內(nèi)容占很大比例，這是護(hù)生從理論聯(lián)系實(shí)踐的過(guò)程，部分周記中反映了護(hù)生對(duì)所學(xué)概念及理論的認(rèn)識(shí)，并揣摩在護(hù)理患者時(shí)的感受,使其能主動(dòng)分析進(jìn)而解決相應(yīng)問(wèn)題[3],但會(huì)存在某些理解中的偏差及誤區(qū)，帶教老師仔細(xì)閱讀周記內(nèi)容，主動(dòng)給予護(hù)生客觀、及時(shí)的評(píng)價(jià)和反饋。例如，在部分周記中護(hù)生反映出重治療輕護(hù)理的理念，錯(cuò)誤認(rèn)為“疾病護(hù)理”是護(hù)理工作中心，這可能由于在臨床中能讓護(hù)生實(shí)際動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)較少，或是護(hù)生對(duì)護(hù)理職業(yè)的認(rèn)識(shí)片面有關(guān)。此時(shí)帶教老師應(yīng)及時(shí)予以正確引導(dǎo)，向護(hù)生講解“人”作為一個(gè)整體,需要由護(hù)士給予患者從入院到康復(fù)的整體護(hù)理過(guò)程。此外帶教老師做好與患者的溝通，可以主動(dòng)為護(hù)生創(chuàng)造安全動(dòng)手的機(jī)會(huì)，保證護(hù)生及患者的雙方安全。對(duì)心血管科的危重患者、疑難病例及新開(kāi)展的護(hù)理操作項(xiàng)目，通過(guò)采取小組討論、教學(xué)查房、情景模擬等多種方式進(jìn)行教學(xué)，還爭(zhēng)取患者同意進(jìn)行床旁講解，利用師生互動(dòng)，充分激發(fā)護(hù)生的學(xué)習(xí)積極性，有針對(duì)性地完成各項(xiàng)教學(xué)目標(biāo)[2]。

2.2.3 護(hù)患溝通的問(wèn)題 在實(shí)習(xí)期間，護(hù)生通常會(huì)因患者及家屬對(duì)其不信任，而遭受不平等待遇，加上不善于溝通，使護(hù)生產(chǎn)生很大的壓力。帶教老師通過(guò)閱讀周記聆聽(tīng)到護(hù)生的心聲，在思想上及時(shí)疏導(dǎo)。首先，讓護(hù)生認(rèn)識(shí)到患者及家屬的不信任感是出于她們操作技術(shù)欠佳和理論掌握不全面的原因，提高自身專(zhuān)業(yè)素質(zhì)是消除這種不信任感的首要關(guān)鍵；其次，在溝通技巧上進(jìn)行舉例指導(dǎo)，如在執(zhí)行操作過(guò)程中盡量采用標(biāo)準(zhǔn)語(yǔ)言溝通，當(dāng)全體護(hù)理人員在執(zhí)行某項(xiàng)操作時(shí)均使用一致措辭時(shí)，會(huì)降低患者的不信任感。對(duì)患者和家屬解答問(wèn)題時(shí)，首先要學(xué)會(huì)傾聽(tīng)，分析他們的需要，站在患者的角度想問(wèn)題、解決問(wèn)題，避免信息模糊或誤導(dǎo)患者的情況出現(xiàn)，盡量減少使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)等，迅速提高護(hù)生的人際溝通能力[3]。

2.2.4 對(duì)護(hù)理差錯(cuò)的認(rèn)識(shí) 心血管內(nèi)科的危重患者數(shù)量多，治療性操作量大，在臨床上突發(fā)事件相應(yīng)較多，護(hù)生出現(xiàn)差錯(cuò)的幾率相較于其他科室高。大膽鼓勵(lì)護(hù)生在周記中記錄自己及同學(xué)出現(xiàn)的護(hù)理差錯(cuò)。由此可以培養(yǎng)護(hù)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題及解決問(wèn)題的評(píng)判性思維能力。在有的周記中記錄到，由于臨床工作緊張忙碌，護(hù)生接受過(guò)多的高頻率簡(jiǎn)單操作，在心理倦怠的工作狀態(tài)下容易犯錯(cuò)，或由于自己的慣性思維甚至粗心導(dǎo)致出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)，如護(hù)生拿著執(zhí)行單讓患者去簽字，在回來(lái)的路上正好有患者需要換液，換完液之后將執(zhí)行單落與換下來(lái)的輸液袋一同扔到了垃圾箱內(nèi)，完全忘記了執(zhí)行單的事。提示帶教老師要以身作則，培養(yǎng)護(hù)生良好的工作習(xí)慣，認(rèn)真負(fù)責(zé),做到放手不放眼,反復(fù)督導(dǎo)護(hù)生容易疏忽犯錯(cuò)的細(xì)節(jié)，合理安排班次，耐心指導(dǎo)關(guān)心護(hù)生,掌握護(hù)生的實(shí)習(xí)操作情況，結(jié)合護(hù)生特點(diǎn)采取個(gè)性化教學(xué)。

2.2.5 職業(yè)壓力與職業(yè)發(fā)展問(wèn)題 護(hù)生在招聘季往往存在就業(yè)壓力與職業(yè)未知感，對(duì)工作單位選擇存在迷茫感，帶教老師可以協(xié)助護(hù)生發(fā)覺(jué)自身優(yōu)勢(shì)，正確指導(dǎo)簡(jiǎn)歷書(shū)寫(xiě)及面試準(zhǔn)備。對(duì)于一些護(hù)生思考今后所從事的專(zhuān)業(yè)是否選擇正確的思想變化，帶教老師可引導(dǎo)護(hù)生正確認(rèn)識(shí)護(hù)理職業(yè)，幫助她們完成職業(yè)角色的轉(zhuǎn)換。

3 體會(huì)

3.1 實(shí)習(xí)周記是帶教老師與護(hù)生獨(dú)特的溝通渠道 從護(hù)生的實(shí)習(xí)周記中可以得到常規(guī)教學(xué)方法中極少能獲取的信息，或者護(hù)生不愿直接主動(dòng)向帶教老師溝通的信息，如護(hù)生遭遇不公平待遇,或被患者及醫(yī)護(hù)人員誤解并指責(zé)等；對(duì)職業(yè)愿景的理想規(guī)劃，或?qū)λx專(zhuān)業(yè)期望過(guò)高的心理落差；對(duì)臨床帶教的建議和對(duì)實(shí)習(xí)期間遇到障礙的原因分析等。寫(xiě)周記使護(hù)生避免了與帶教面對(duì)面談話(huà)時(shí)由心里產(chǎn)生的不安與尷尬,更不會(huì)產(chǎn)生思想負(fù)擔(dān)，真正成為帶教老師與護(hù)生之間交流的紐帶,通過(guò)這種非正面的溝通形式,互相“秘密”交換彼此的想法,最終可以達(dá)到師生共同進(jìn)步的目標(biāo)。

3.2 實(shí)習(xí)周記可對(duì)帶教老師產(chǎn)生自律和激勵(lì)的作用 周記中能客觀反映出對(duì)帶教老師的授課內(nèi)容、授課方式及處理問(wèn)題的水平等，使帶教老師對(duì)帶教工作提高重視，時(shí)刻深度反思在教學(xué)中的不足點(diǎn)，同時(shí)自覺(jué)規(guī)范自己的言行舉止，及時(shí)補(bǔ)充專(zhuān)業(yè)知識(shí)，提高自己的操作技能。如護(hù)生提出如何判斷患者是否氧中毒，帶教老師將氧中毒易發(fā)生的部位，前驅(qū)癥狀、高發(fā)患者，吸氧注意事項(xiàng)等，通過(guò)查閱資料和書(shū)籍的方式做了詳細(xì)了解，并將相關(guān)內(nèi)容附在周記后面，達(dá)到了教學(xué)相長(zhǎng)的目的。研究表明教與學(xué)的結(jié)合可有效促進(jìn)了帶教老師教學(xué)質(zhì)量和護(hù)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，帶教老師可結(jié)合護(hù)生不同優(yōu)勢(shì)，因地制宜的采取個(gè)性化教學(xué)方法，有提高帶教老師的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)及教學(xué)能力的作用[4-5]。

3.3 實(shí)習(xí)周記能為護(hù)生提供情緒釋放渠道 當(dāng)護(hù)生在實(shí)習(xí)中遇到委屈、疑惑時(shí)，以寫(xiě)周記的方式能有效減輕心理壓力并排泄不良情緒，具有維護(hù)心理健康的作用[6]。帶教老師關(guān)注護(hù)生在周記中表現(xiàn)出的負(fù)面情緒，及時(shí)做好心理疏導(dǎo),與護(hù)生共同分析受挫原因、重鑄信心。當(dāng)護(hù)生有成功的體驗(yàn)時(shí),如第一次靜脈穿刺成功的事例,在取得護(hù)生允許的情況下，分享給其他護(hù)生以資激勵(lì)。同時(shí)，帶教老師通過(guò)周記不難發(fā)現(xiàn)護(hù)生在工作或生活中遇到的各種各樣的困難因素,盡力幫助她們度過(guò)難關(guān)，使她們能夠全身心投入到臨床實(shí)習(xí)中。

3.4 實(shí)習(xí)周記能引導(dǎo)護(hù)生分析自我并加深護(hù)生對(duì)護(hù)士職業(yè)的理解 通過(guò)閱覽周記，能夠發(fā)現(xiàn)護(hù)生在面對(duì)自己出現(xiàn)的差錯(cuò)時(shí),通常會(huì)強(qiáng)調(diào)客觀原因以及外在因素,卻淡化了個(gè)人關(guān)鍵因素。對(duì)于此類(lèi)問(wèn)題，帶教老師應(yīng)重視培養(yǎng)護(hù)生的職業(yè)價(jià)值觀及職業(yè)認(rèn)同感,引導(dǎo)護(hù)生敢于正視自己的錯(cuò)誤，明確要做一名合格的護(hù)士既要掌握全面的理論,又要有熟練的溝通技巧,還要具備慎獨(dú)精神，才能成為患者信任的合格護(hù)士。

3.5 實(shí)習(xí)周記能提高護(hù)生的文字處理能力 老師通過(guò)對(duì)實(shí)習(xí)周記的批閱，發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)周記中的內(nèi)容表達(dá)方式欠缺，如主謂搭配不當(dāng)、句式結(jié)構(gòu)混亂、句子成分累贅或殘缺、語(yǔ)言表達(dá)不合邏輯等問(wèn)題。護(hù)生在老師批閱的基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)反復(fù)修改、及多次周記的書(shū)寫(xiě)，能較好地避免語(yǔ)法、修飾、邏輯錯(cuò)誤；敘述文字的條理性也有較大提高，能以最簡(jiǎn)潔的文字表達(dá)更多的內(nèi)容，避免語(yǔ)言啰嗦、重復(fù)，使周記更精練[7]，這些都將有助于護(hù)生日后在工作中計(jì)劃、總結(jié)、論文書(shū)寫(xiě)等。

護(hù)生通過(guò)書(shū)寫(xiě)實(shí)習(xí)周記,記錄自己在臨床實(shí)習(xí)中的感受,鞏固了護(hù)生對(duì)臨床護(hù)理技巧與技能的認(rèn)識(shí),對(duì)護(hù)生心理健康的維護(hù)大有益處,為帶教老師提供了科學(xué)指導(dǎo)實(shí)習(xí)的依據(jù),提高了實(shí)習(xí)效果和臨床帶教水平。

〔1〕 吳秀越,陳海鶯.改進(jìn)護(hù)理帶教模式在傳染科的應(yīng)用效果觀察[J].護(hù)理研究,2011,25(11):1030-1031.

〔2〕 趙紅霞.目標(biāo)管理在護(hù)生實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用[J].中醫(yī)藥管理雜志,2013,7（21）：752.

〔3〕 索大軍.護(hù)生臨床帶教的思考與改革[J].現(xiàn)代交際,2013,6:118-119.

〔4〕 賴(lài)月斌.實(shí)施護(hù)生臨床教學(xué)的管理方法及成效[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013,11（34）：6584-6585.

〔5〕 汪亞男.評(píng)教評(píng)學(xué)在內(nèi)科臨床帶教管理中的應(yīng)用[J].天津護(hù)理，2013,21(5):435:436.

〔6〕 張秀英.從批閱護(hù)生實(shí)習(xí)日記中探討臨床帶教方法[J].護(hù)理研究,2012,9(26):2387.

〔7〕 張美娟,沈建新,陳衛(wèi)軍,等.應(yīng)用學(xué)生見(jiàn)習(xí)反思日記開(kāi)發(fā)教學(xué)案例的做法與評(píng)價(jià)[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(2):153-154.