趙春燕 黃立紅

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300193）

冠狀動(dòng)脈介入術(shù),目前正廣泛應(yīng)用于臨床，冠脈介入治療可能導(dǎo)致與心臟病有關(guān)的并發(fā)癥，其中低血壓是一種極其危險(xiǎn)的并發(fā)癥，如搶救不及時(shí)可引起嚴(yán)重后果,甚至死亡。分析低血壓發(fā)生的原因進(jìn)行有效的預(yù)防和搶救十分必要。本文通過(guò)總結(jié)46例患者術(shù)中和術(shù)后引起低血壓的相關(guān)因素并進(jìn)行回顧性分析，以期在臨床工作中對(duì)相應(yīng)高危因素引起重視，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 臨床資料

2012年6月至2013年1月在我院行冠脈介入術(shù)300例患者中有46例患者出現(xiàn)低血壓，其中良性后果42例包括暈針4例，迷走反射20例，過(guò)敏性反應(yīng)1例，血容量不足 6例，導(dǎo)管操作相關(guān)的低血壓9例,心律失常 2例；惡性后果4例包括冠脈急性閉塞1例，嚴(yán)重?zé)o復(fù)流 1例，心包填塞 2例。46例患者經(jīng)積極救治后血壓均恢復(fù)正常。

2 原因分析

2.1 暈針 本組4例，多發(fā)生于女性體質(zhì)較弱的患者。患者表現(xiàn)為面色蒼白、大汗出、血壓下降等現(xiàn)象。多由于患者精神過(guò)度緊張，注射局麻藥時(shí)局部進(jìn)針刺激導(dǎo)致。

2.2 迷走反射性低血壓 本組20例，多發(fā)生于女性老年患者。患者表現(xiàn)為胸悶、惡心嘔吐、全身汗出、心率減慢、血壓降低。多由于入量不足、精神緊張、局部疼痛刺激、導(dǎo)管刺激等均可引起。經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理大多數(shù)發(fā)作時(shí)間短暫。

2.3 血容量不足 本組6例，患者多表現(xiàn)為心率增快，血壓下降。多發(fā)生于術(shù)前進(jìn)食及飲水過(guò)少、術(shù)中汗出過(guò)多、造影劑的使用造成滲透性利尿、術(shù)中出血過(guò)多、補(bǔ)液量不足，導(dǎo)致血容量不足而出現(xiàn)低血壓。

2.4 急性過(guò)敏反應(yīng) 本組1例，由于造影劑過(guò)敏而引發(fā)。早期患者出現(xiàn)打噴嚏、流眼淚、結(jié)膜充血水腫、皮疹、隨之血壓開(kāi)始降低，經(jīng)地塞米松靜脈注射、快速補(bǔ)液應(yīng)用升壓藥等措施血壓逐漸回升。

2.5 導(dǎo)管操作原因 本組9例。

2.5.1 冠脈開(kāi)口異常 大多數(shù)患者伴有長(zhǎng)期高血壓、動(dòng)脈硬化，主動(dòng)脈迂曲從而造成冠脈開(kāi)口異常，導(dǎo)管與冠脈開(kāi)口不同軸，在調(diào)整導(dǎo)管位置過(guò)程中出現(xiàn)深插、超選，堵塞血管，血壓驟降?；爻穼?dǎo)管血壓即可恢復(fù)。

2.5.2 冠脈開(kāi)口處病變 左主干開(kāi)口處有較嚴(yán)重的狹窄病變及多支血管病變，行球囊擴(kuò)張支架置入術(shù)時(shí)，在置入球囊瞬間直接影響血流灌注，造成血壓驟然降低。經(jīng)迅速回撤球囊后血壓恢復(fù)正常。

2.5.3 冠脈痙攣 急性血栓形成，本組1例患者在支架植入術(shù)中，靶病變血管或鄰近靶病變血管出現(xiàn)急性血栓，使其發(fā)生閉塞，直接影響血流灌注，血壓驟降。經(jīng)處理靶病變成功植入支架后血壓恢復(fù)正常。

2.5.4 冠脈無(wú)復(fù)流 本組1例患者行支架治療后出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象直接影響血流動(dòng)力學(xué)，心率減慢、血壓驟然下降。經(jīng)補(bǔ)液，無(wú)復(fù)流改善后血壓恢復(fù)正常。

2.5.5 冠狀動(dòng)脈穿孔致心包填塞 本組2例，發(fā)生在開(kāi)通慢性閉塞病變時(shí)，由于血液及造影劑流入心包，形成心包填塞，壓迫心臟，射血減少伴隨血壓急劇下降。經(jīng)補(bǔ)液，球囊擴(kuò)張及魚(yú)精蛋白關(guān)閉穿孔及心包引流等措施后血壓恢復(fù)正常

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 心理調(diào)護(hù) 患者入導(dǎo)管室后護(hù)士要熱情接待、在手術(shù)準(zhǔn)備過(guò)程中，要與患者多溝通交流，主動(dòng)介紹環(huán)境及配合注意事項(xiàng)以及有可能出現(xiàn)的一些反應(yīng)均屬正?，F(xiàn)象，讓其有思想準(zhǔn)備，緩解緊張焦慮的情緒。

3.2 一般護(hù)理 協(xié)助患者平臥于導(dǎo)管床上，加床檔保護(hù)避免墜床。吸氧、測(cè)量血壓、輸液，（必要時(shí)扎留置針雙液路，連接三通）連接心電監(jiān)護(hù)并描記心電圖。

3.3 術(shù)前準(zhǔn)備 備齊急救藥品，提前抽吸多巴胺、阿托品以備急用。除常規(guī)造影導(dǎo)管外還需準(zhǔn)備球囊、支架、導(dǎo)絲等。備好臨時(shí)起搏器、氣管插管、心包穿刺用物、除顫儀提前調(diào)試性能、調(diào)整參數(shù)、電極板涂好導(dǎo)電膏備用。

3.4 術(shù)中嚴(yán)密觀察 心電監(jiān)護(hù)是最直接反應(yīng)患者病情變化的重要方式，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律、心電圖變化。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)提示術(shù)者，分析原因，采取相應(yīng)措施并積極配合搶救工作。

3.4.1 出現(xiàn)血壓降低首先排除導(dǎo)管崁頓、超選，回撤導(dǎo)管，血流灌注后血壓即可回升。

3.4.2 由于迷走反射所致血壓降低，立即去枕平臥，囑患者頭偏向一側(cè)，備好污物袋，將嘔吐物收集到污物袋內(nèi)，防止患者窒息及污染手術(shù)臺(tái)。遵醫(yī)囑靜脈注射阿托品0.5 mg，1～2 min心率無(wú)變化再追加0.5～1 mg；血壓明顯下降時(shí)，靜脈注射多巴胺3～5 mg，視病情可反復(fù)追加，同時(shí)快速擴(kuò)容補(bǔ)液，維持有效循環(huán)血量，直至血壓恢復(fù)。

3.4.3 過(guò)敏反應(yīng)引起的血壓降低需立即停止使用可疑引起過(guò)敏反應(yīng)的藥物，保持氣道通暢，吸氧，輕度過(guò)敏靜脈注射地塞米松5～10 mg，擴(kuò)充血容量，靜脈滴注生理鹽水或膠體液，過(guò)敏性休克首選靜脈推注腎上腺素。

3.4.4 血栓形成血管急性閉塞引起的血壓驟降，靜脈留置針雙液路，遵醫(yī)囑多巴胺10～20 mg靜脈推注，如效果不滿(mǎn)意加量使用。根據(jù)患者癥狀、體重及血壓恢復(fù)情況可多巴胺維持量靜脈泵入；急性血栓形成患者，排除消化道及腦出血病史可使用GpIIb/IIIa受體拮抗劑替羅非班，根據(jù)患者體重冠脈直接給藥，3 min內(nèi)靜脈注射負(fù)荷量10 ug/Kg.min,如需持續(xù)用藥，按0.15 ug/Kg.min。接好微量注射泵，維持靜脈注入。同時(shí)準(zhǔn)備好血栓抽吸導(dǎo)管及遠(yuǎn)端保護(hù)裝置。

3.4.5 冠脈無(wú)復(fù)流引起的血壓驟降，準(zhǔn)備好血管擴(kuò)張劑，如維拉帕米、腺苷、硝普鈉以及GpIIb/IIIa受體拮抗劑等。同時(shí)準(zhǔn)備配合使用IABP機(jī)器，接好電源調(diào)整至使用狀態(tài)。有條件者可使用斑塊旋切及抽吸裝置。

3.4.6 冠脈穿孔引起血壓降低，發(fā)現(xiàn)造影劑漏入心包后，立即用球囊在穿孔處或近端長(zhǎng)時(shí)間低壓擴(kuò)張，同時(shí)用魚(yú)精蛋白對(duì)抗肝素，直至漏口封閉。如患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、心率增快、血壓持續(xù)下降心包壓塞癥狀，準(zhǔn)備穿刺引流，并備血，需要時(shí)行自體血液回輸。充分補(bǔ)充液體增加體循環(huán)，改善低血容量。

3.4.7 再灌注損傷引起低血壓，急診冠脈支架術(shù)后，血流再通瞬間再灌注損傷，伴隨心律失常、如室速、室顫等，遵醫(yī)囑靜脈推注可達(dá)龍、多巴胺等，必要時(shí)電復(fù)律，竇性心律恢復(fù)，血壓回升。

4 小結(jié)

冠脈介入術(shù)是冠心病的首選治療方法。術(shù)中，由于患者緊張、導(dǎo)管和造影劑的刺激及冠脈開(kāi)口異常、冠狀動(dòng)脈狹窄，心肌收縮力減弱、心律失常等均可出現(xiàn)一過(guò)性低血壓及心率減慢的現(xiàn)象。另外，急性血栓形成致血管急性閉塞,冠脈無(wú)復(fù)流或慢血流[1]，再灌注損傷[2]及冠脈穿孔等介入并發(fā)癥亦會(huì)導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。因此，術(shù)前做好適當(dāng)?shù)男睦碚{(diào)護(hù)[3]及充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)密觀察心電及血壓動(dòng)態(tài)變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，針對(duì)不同誘因迅速作出準(zhǔn)確判斷并積極給予適當(dāng)?shù)募本却胧?，避免不良后果，保障患者的生命安全?/p>

〔1〕 何明，丁紹平，胡東升.PCI術(shù)中慢血流及無(wú)復(fù)流的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2012,7(16):22-23.

〔2〕 段巧言.急診PCI術(shù)中低血壓的原因分析及護(hù)理 [J].白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012，10（3）:252-253.

〔3〕 趙淑彩.心臟介入術(shù)中并發(fā)低血壓的原因分析和護(hù)理對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)論壇，2010,14(1):42-43.