唐微艷++++++唐雙意

[摘要] 目的 臨床藥師以會(huì)診方式參與全腸外營養(yǎng)（TPN）支持治療，探討其在營養(yǎng)支持中的作用。 方法 抽取廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2013年6月～2014年6月臨床藥師會(huì)診并參與制訂的284張（255例）TPN處方，對處方中用藥選擇、能量供給、配比以及穩(wěn)定性等影響因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 我院臨床藥師參與設(shè)計(jì)的284張TPN處方藥物選擇合理、能量供給適宜、熱氮比、糖脂比比例合適、電解質(zhì)濃度無一例超標(biāo)；用藥過程中無一例發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。 結(jié)論 臨床藥師以會(huì)診的方式參與制訂個(gè)體化的腸外營養(yǎng)處方，可保證組方的合理性、穩(wěn)定性、用藥安全性及有效性。

[關(guān)鍵詞] 臨床藥師；藥師會(huì)診；全腸外營養(yǎng)

[中圖分類號] R722.12 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-7210（2014）12（a）-0097-04

全腸外營養(yǎng)（TPN）是指完全經(jīng)靜脈為無法從胃腸道攝取或攝取營養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進(jìn)合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能[1]。目前推薦的TPN給予方式為“二合一”或“全合一”的混合輸注系統(tǒng)，即將定制好的個(gè)體化組分中的獨(dú)立穩(wěn)定的各營養(yǎng)成分混合后再輸入人體，具有安全、有效和低風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)。采用“全合一”混合輸注方式對臨床藥師來說，在保證全營養(yǎng)混合液（TNA）穩(wěn)定性、配方的合理性，以及腸外營養(yǎng)支持的有效性及安全性等方面提出了新的挑戰(zhàn)。廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）自1997年建立TPN配制室，并以會(huì)診方式參與到臨床營養(yǎng)支持治療團(tuán)隊(duì)中，協(xié)助醫(yī)生很好地完成了近萬例患者的營養(yǎng)支持治療，取得了較好的成效。本文對我院2013年6月～2014年6月臨床藥師會(huì)診并參與制訂的284張（255例）TPN處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)我院在開展個(gè)體化腸外營養(yǎng)支持治療中的工作模式，為進(jìn)一步規(guī)范腸外營養(yǎng)應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

回顧性調(diào)查我院制訂的284張TPN處方，排除了臨床醫(yī)生未請會(huì)診自行開具的TPN處方。依次將患者的性別、年齡、科室、診斷及處方中用藥選擇、熱卡等內(nèi)容錄入Excel表格中，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)患者臨床診斷，結(jié)合相關(guān)指南對能量的推薦，以及分析單張?zhí)幏降奶侵?、熱氮比和電解質(zhì)濃度等，從而評價(jià)TPN處方的合理性與穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

284份TPN處方共涉及患者255例，其中男186例（72.9%），女69例（27.1%）；年齡2～96 歲，平均（55.31±18.92）歲；體重10～92.5 kg，平均（53.79±13.37）kg。

2.2 我院全腸外營養(yǎng)處方藥物品種組成及使用率

我院TPN制劑主要選擇葡萄糖注射液和中長鏈脂肪乳注射液作為供能物質(zhì)，選用平衡型的復(fù)方氨基酸注射液18AA-Ⅱ提供氮源，其使用率高達(dá)97.0%。其他還包括電解質(zhì)、維生素和微量元素等基本營養(yǎng)要素。制劑類型比較固定和單一（表1），無非腸外營養(yǎng)專用的藥物品種加入到TPN中，確保了TNA液的穩(wěn)定性。

對于一些特殊患者，比如年齡小于3歲的嬰幼兒指南推薦宜選擇小兒適用型氨基酸制劑[2]，重度肝性腦病患者（Ⅲ～Ⅳ度）則應(yīng)使用含較多支鏈氨基酸和較低芳香族氨基酸、甲硫氨酸、色氨酸的制劑[3]。慢性腎功能衰竭患者保守治療時(shí)應(yīng)該適當(dāng)減少氨基酸的攝入，其中2/3為優(yōu)質(zhì)蛋白[1]。其他患者常規(guī)選擇標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)方氨基酸18AA，而且各種疾病適用型的氨基酸輸液，因其療效有的仍存在疑問，因此藥師極少選擇。

2.3 TPN處方能量提供情況

確定每天的營養(yǎng)素需要量，是營養(yǎng)支持的基本要求。我院藥師會(huì)診時(shí)根據(jù)臨床診斷及患者實(shí)際情況，并結(jié)合相關(guān)指南推薦熱卡來計(jì)算每天的能量需要。比如對于圍術(shù)期患者中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)建議標(biāo)準(zhǔn)配方為熱卡25～30 kcal/（kg·d）[1]，對于腫瘤患者推薦20～25 kcal/（kg·d）來估算臥床患者，25～30 kcal/（kg·d）來估算能下床活動(dòng)的患者[4]。危重癥患者指南推薦熱量供給20～30 kcal/（kg·d）[1]。胰腺炎患者營養(yǎng)應(yīng)含熱量25～35 kcal/（kg·d）[5]，老年患者腸外營養(yǎng)支持推薦非蛋白熱卡20～30 kcal/（kg·d）[6]。肝病及腎功能不全患者推薦為35～40 kcal/（kg·d）[1]及30～35 kcal/（kg·d）[7]，有嚴(yán)重創(chuàng)傷、腸瘺、燒傷或敗血癥等高代謝患者可能需要更高的能量?？偟膩碚f，20～30 kcal/（kg·d）的熱卡能滿足多少患者每天的能量需求。且對于接受營養(yǎng)支持的患者來說，能量補(bǔ)充目的是維持體重，而不是增加體重[1]；腸外營養(yǎng)能量的攝入已經(jīng)從早期的“靜脈高營養(yǎng)”過渡到了“允許性低攝入”階段。

本次調(diào)查的TPN處方中，外科住院患者122例（48%），內(nèi)科1332例（52%）。主要分布在呼吸內(nèi)科37例（14.5%）、心胸外科28例（11.0%）、重癥醫(yī)學(xué)科25例（9.8%）、肝膽外科24例（9.4%）、干細(xì)胞移植18例（7.0%），其他還有腎移植科17例（6.7%）、腫瘤科15例（5.9%）、結(jié)直腸外科14例（5.5%）、燒傷整形外科、消化內(nèi)科各12例（4.7%）、普通外科10例（3.9%）、創(chuàng)傷骨科6例（2.4%）等。主要診斷為腫瘤、慢性阻塞肺疾病、腦梗塞、消化道出血、急性胰腺炎、腸梗阻等。因此我院TNA液中能量多分部為20～30 kcal/（kg·d），處方能量供給合理，有效避免了因過度喂養(yǎng)導(dǎo)致的臟器損害。見表2。

2.4 全腸外營養(yǎng)處方糖脂比例

腸外營養(yǎng)需強(qiáng)調(diào)雙能源供能的重要性，即能量必須由糖和脂肪一起提供，脂肪乳在腸外營養(yǎng)中的供能比例應(yīng)根據(jù)患者的脂代謝情況決定，一般應(yīng)占非蛋白熱量的25%～50%（即糖脂能量比為1～2∶1）[1]。我院處方調(diào)查結(jié)果顯示（表2），有74.3%的處方糖脂比在該范圍內(nèi)。但有6.0%處方中糖脂比例大于2∶1，這是因?yàn)閷τ谟懈咧Y或脂代謝障礙的患者，藥師根據(jù)患者的代謝狀況減少了脂肪乳的用量。且其中有7例患者因三酰甘油>4～5 mmol/L，予暫停使用脂肪乳，給予的是含葡萄糖、氨基酸的“二合一”腸外營養(yǎng)混合液。調(diào)查發(fā)現(xiàn)還有49張?zhí)幏街校侵壤∮?∶1，占總處方數(shù)的17.3%，通過分析發(fā)現(xiàn)，主要是一些經(jīng)外周輸注TPN的處方。

對于腸外營養(yǎng)支持時(shí)間不超過10～14 d的患者，可以經(jīng)周圍靜脈途徑給予腸外營養(yǎng)。但給予輸注的“全合一”營養(yǎng)液的滲透壓應(yīng)小于900 mOsm/L，pH 5.2以上，葡萄糖濃度不超過10%[8]，高滲溶液會(huì)刺激靜脈，引起疼痛、靜脈炎和血栓形成。添加脂肪乳劑的TNA液不僅可以降低滲透壓，還具有保護(hù)血管內(nèi)皮作用[9]。因此藥師在制訂經(jīng)外周途徑輸注的TNA液時(shí)，會(huì)根據(jù)患者血管條件，適當(dāng)增加脂肪乳，減少葡萄糖的量，從而降低TNA液的滲透壓和pH值。

2.5 全腸外營養(yǎng)處方熱氮比例

氨基酸是機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的底物。營養(yǎng)支持過程中應(yīng)提供足量的非蛋白熱卡才能保證良好的人體蛋白質(zhì)合成。非蛋白熱卡：氨基酸氮一般控制在150∶1～200∶1；高應(yīng)激狀況或高蛋白質(zhì)需要時(shí)（肝腎功能正常），可達(dá)到100∶1[8]。而對于腎功能不全患者保守治療時(shí)則應(yīng)減少氨基酸的攝入。因此，本次調(diào)查的處方中熱氮比分布為100～200的占多數(shù)（85.2%），只有少部分特殊患者，熱氮比小于100（4.2%）或大于200（10.6%）（表2）。

2.6 全腸外營養(yǎng)處方電解質(zhì)的含量

TNA液中電解質(zhì)的陽離子達(dá)到一定濃度時(shí)，即可中和脂粒表面的負(fù)電荷，減除其相互間的排斥力，促使脂粒凝聚。陽離子的離子價(jià)越高，中和負(fù)電荷的能力越強(qiáng)。因此TNA液中，Na+、K+、Ca2+、Mg2+應(yīng)分別小于100、50、1.7、3.4 mmol/L[10]。鈣磷沉積可能引起導(dǎo)管阻塞、間質(zhì)性肺炎、呼吸窘迫綜合征，最終導(dǎo)致死亡，許多因素共同影響鈣磷的相容性，且在加入脂肪乳后不易發(fā)現(xiàn)鈣磷沉積，因此我院TAN液中不常規(guī)加Ca2+，囑臨床自行補(bǔ)充。我院TPN處方的電解質(zhì)含量都在規(guī)定范圍內(nèi)，有效地保證了TNA液的穩(wěn)定性。

2.7 全腸外營養(yǎng)處方調(diào)整

在患者使用TPN的過程中，藥師定期評估患者的營養(yǎng)狀況和生化指標(biāo)，調(diào)整配方中能量、氨基酸及電解質(zhì)的供給量；根據(jù)血糖值，調(diào)整加入TNA液中胰島素的量。我院臨床藥師對255例使用TPN的患者中78例患者的配方進(jìn)行了調(diào)整，其中177例患者處方不需要調(diào)整。處方調(diào)整以電解質(zhì)調(diào)整次數(shù)較多，占總例數(shù)的24.7%，胰島素用量調(diào)整次數(shù)最少，占15.7%。電解質(zhì)的調(diào)整主要根據(jù)監(jiān)測值在保證TNA液穩(wěn)定性范圍內(nèi)，增減TNA中鈉、鉀、鎂的量，不足部分囑醫(yī)生自行補(bǔ)充。高血糖是應(yīng)用TPN時(shí)最常見的并發(fā)癥；TPN中直接加入胰島素可促進(jìn)組織對葡萄糖的利用，并能夠有效控制大多TPN治療患者的血糖水平。全營養(yǎng)混合液輸注袋對胰島素有吸附作用，指南推薦胰島素最好單獨(dú)以靜脈輸注泵持續(xù)輸注[8，11-12]，但也增加了患者的治療費(fèi)用。我院根據(jù)患者的情況，按一定的比例將胰島素加入到TAN液中，比如一般患者按糖：胰島素7～10 g∶1 U的比例，既往血糖高或確診為糖尿病患者按4～3 g∶1 U的比例，術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)及在使用激素的患者按5∶1～6∶1的比例給予一定量的胰島素，嬰幼兒常規(guī)不加胰島素。血糖控制不好及危重癥患者，我院常規(guī)將胰島素需要量的1/3加入TNA液中，其余單獨(dú)從靜脈泵入，并根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素的輸注速度，將患者的血糖有效控制在6.1～10.0 mmol/L范圍內(nèi)[13-14]，有效避免了因TNA液中加入過多的胰島素導(dǎo)致的嚴(yán)重低血糖事件的發(fā)生。

3 討論

3.1 臨床藥師會(huì)診制工作模式介紹

我院腸外營養(yǎng)支持會(huì)診模式為：經(jīng)我院醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，具有參與腸外營養(yǎng)支持治療會(huì)診資格的臨床藥師在接到臨床醫(yī)生的會(huì)診后。先通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)查閱病例，熟悉病史及相關(guān)臨床檢查報(bào)告（包括血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、血脂、肝腎功能等生化檢查）；來到臨床后先與患者交流，了解患者目前的身體狀況、近期體重及飲食變化、是否有相關(guān)藥物及食物過敏史等。并用NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具[1]對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，評分≥3 分的患者，告知其需要進(jìn)行營養(yǎng)支持。對于存在腸內(nèi)營養(yǎng)支持禁忌證患者，告知其進(jìn)行TPN治療的必要性、使用TNA液的優(yōu)勢及可能發(fā)生的不適情況，并鼓勵(lì)其盡早恢復(fù)腸道內(nèi)營養(yǎng)。其次是與醫(yī)師交流，進(jìn)一步了解醫(yī)師對TPN液總液體量、輸注的途徑、支持治療的時(shí)間等有無特殊需求。之后藥師根據(jù)該患者的生理和病理狀況計(jì)算其營養(yǎng)需求量，按照一定的糖脂比、熱氮比組方，兼顧藥學(xué)層面的合理化（制劑的選擇、配伍的安全等），提供個(gè)體化TNA配方，并在會(huì)診單上注明患者在使用TNA液過程中需要按時(shí)監(jiān)測的生化指標(biāo)，液體的平均滴速、輸注途徑等。藥師會(huì)診結(jié)束后將TNA配制單交給藥師進(jìn)行配制。同時(shí)，臨床藥師還隨時(shí)和臨床保持聯(lián)系，并根據(jù)監(jiān)測的指標(biāo)及時(shí)調(diào)整配方，定期對使用患者隨訪，了解患者的情況，收集相關(guān)數(shù)據(jù)，以備研究使用。

3.2 臨床藥師會(huì)診制工作模式的優(yōu)勢

藥師審核病區(qū)腸外營養(yǎng)處方，發(fā)現(xiàn)不合理處方后立即告知管床醫(yī)生，說明理由并提出修改意見，這是目前常見的審方藥師的工作模式，該模式中藥師對處方的干預(yù)是處于被動(dòng)的地位。而會(huì)診制工作模式使臨床藥師更積極地參與到腸外營養(yǎng)處方的設(shè)計(jì)中，從源頭上杜絕了不合理處方。藥師在設(shè)計(jì)處方時(shí)，嚴(yán)格按照TNA組方規(guī)范，從合理的能量供給、糖脂比例、熱氮比例、電解質(zhì)對TPN處方穩(wěn)定性的影響等多方面考慮，優(yōu)化腸外營養(yǎng)配方，滿足治療效果同時(shí)保證TNA最終穩(wěn)定性。

4 總結(jié)

我院臨床藥師以會(huì)診的方式參與制訂個(gè)體化的處方，在保證混合營養(yǎng)液組方合理性及穩(wěn)定性等方面起到了關(guān)鍵性的作用，我院255例患者在使用TPN過程中無一例發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，患者營養(yǎng)狀況維持較好，確?；颊哂盟幇踩踩院陀行浴ＥR床藥師在腸外營養(yǎng)支持中化被動(dòng)為主動(dòng)，更好地履行了自己的職責(zé)和任務(wù)，在TPN支持中發(fā)揮的作用不可替代。另外，臨床藥師也要不斷學(xué)習(xí)新知識，掌握最前沿的營養(yǎng)支持治療新理念，與時(shí)俱進(jìn)，才能更好地為臨床合理用藥服務(wù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南-腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[2] 蔡威，湯慶婭，王瑩，等.中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南[J].臨床兒科雜志，2013，31（12）：1177-1182.

[3] Plauth M，Cabre E，Campillo B，et al. ESPEN guidelines on parenteral nutrition：hepatology [J]. Clinical Nutrition， 2009， 28（4）：436-444.

[4] CSCO腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會(huì).惡性腫瘤患者的營養(yǎng)治療專家共識[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2012，17（1）：59-73.

[5] 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).2013中國急診急性胰腺炎臨床實(shí)踐指南[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2013，33（12）：1-16.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)老年?duì)I養(yǎng)支持學(xué)組.老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持中國專家共識[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2013，32（9）：12.

[7] Sahay M，Sahay R，Kalra S，et al. Nutrition in chronic kidney disease [J]. Journal of Medical Nutrition and Nutraceuticals，2014，3（1）：11.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床技術(shù)操作規(guī)范-腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008.

[9] 蔡威譯.臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)[M].4版.上海：上海交通大學(xué)出版社，2010：333.

[10] 蔡衛(wèi)民，袁克儉.靜脈藥物配置中心實(shí)用手冊[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2005：108-115.

[11] 胥子瑋，李幼生，劉標(biāo)，等.全腸外營養(yǎng)相關(guān)肝損害小鼠模型的建立[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2013，20（4）：231-234.

[12] 王明輝，張艷華，趙明月，等.200例肝腎功能異常腫瘤病人全腸外營養(yǎng)醫(yī)囑應(yīng)用情況分析[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2014，21（2）：94-97.

[13] 彭南海，高勇，景峰，等.臨床營養(yǎng)護(hù)理指南-腸內(nèi)營養(yǎng)部分[M].南京：東南大學(xué)出版社，2012：32.

[14] 劉景田，俞建平，章勇，等.胃癌合并糖尿病病人術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的療效分析[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2012，19（1）：35-37.

（收稿日期：2014-09-01 本文編輯：任 念）

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南-腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[2] 蔡威，湯慶婭，王瑩，等.中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南[J].臨床兒科雜志，2013，31（12）：1177-1182.

[3] Plauth M，Cabre E，Campillo B，et al. ESPEN guidelines on parenteral nutrition：hepatology [J]. Clinical Nutrition， 2009， 28（4）：436-444.

[4] CSCO腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會(huì).惡性腫瘤患者的營養(yǎng)治療專家共識[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2012，17（1）：59-73.

[5] 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).2013中國急診急性胰腺炎臨床實(shí)踐指南[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2013，33（12）：1-16.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)老年?duì)I養(yǎng)支持學(xué)組.老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持中國專家共識[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2013，32（9）：12.

[7] Sahay M，Sahay R，Kalra S，et al. Nutrition in chronic kidney disease [J]. Journal of Medical Nutrition and Nutraceuticals，2014，3（1）：11.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床技術(shù)操作規(guī)范-腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008.

[9] 蔡威譯.臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)[M].4版.上海：上海交通大學(xué)出版社，2010：333.

[10] 蔡衛(wèi)民，袁克儉.靜脈藥物配置中心實(shí)用手冊[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2005：108-115.

[11] 胥子瑋，李幼生，劉標(biāo)，等.全腸外營養(yǎng)相關(guān)肝損害小鼠模型的建立[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2013，20（4）：231-234.

[12] 王明輝，張艷華，趙明月，等.200例肝腎功能異常腫瘤病人全腸外營養(yǎng)醫(yī)囑應(yīng)用情況分析[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2014，21（2）：94-97.

[13] 彭南海，高勇，景峰，等.臨床營養(yǎng)護(hù)理指南-腸內(nèi)營養(yǎng)部分[M].南京：東南大學(xué)出版社，2012：32.

[14] 劉景田，俞建平，章勇，等.胃癌合并糖尿病病人術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的療效分析[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2012，19（1）：35-37.

（收稿日期：2014-09-01 本文編輯：任 念）

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南-腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[2] 蔡威，湯慶婭，王瑩，等.中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南[J].臨床兒科雜志，2013，31（12）：1177-1182.

[3] Plauth M，Cabre E，Campillo B，et al. ESPEN guidelines on parenteral nutrition：hepatology [J]. Clinical Nutrition， 2009， 28（4）：436-444.

[4] CSCO腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會(huì).惡性腫瘤患者的營養(yǎng)治療專家共識[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2012，17（1）：59-73.

[5] 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).2013中國急診急性胰腺炎臨床實(shí)踐指南[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2013，33（12）：1-16.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)老年?duì)I養(yǎng)支持學(xué)組.老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持中國專家共識[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2013，32（9）：12.

[7] Sahay M，Sahay R，Kalra S，et al. Nutrition in chronic kidney disease [J]. Journal of Medical Nutrition and Nutraceuticals，2014，3（1）：11.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床技術(shù)操作規(guī)范-腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008.

[9] 蔡威譯.臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)[M].4版.上海：上海交通大學(xué)出版社，2010：333.

[10] 蔡衛(wèi)民，袁克儉.靜脈藥物配置中心實(shí)用手冊[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2005：108-115.

[11] 胥子瑋，李幼生，劉標(biāo)，等.全腸外營養(yǎng)相關(guān)肝損害小鼠模型的建立[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2013，20（4）：231-234.

[12] 王明輝，張艷華，趙明月，等.200例肝腎功能異常腫瘤病人全腸外營養(yǎng)醫(yī)囑應(yīng)用情況分析[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2014，21（2）：94-97.

[13] 彭南海，高勇，景峰，等.臨床營養(yǎng)護(hù)理指南-腸內(nèi)營養(yǎng)部分[M].南京：東南大學(xué)出版社，2012：32.

[14] 劉景田，俞建平，章勇，等.胃癌合并糖尿病病人術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的療效分析[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2012，19（1）：35-37.

（收稿日期：2014-09-01 本文編輯：任 念）