于 佳，何 慶 (.天津市醫(yī)科大學(xué)，天津 300070;.天津市醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 30005)

心力衰竭是由于心室泵血或充盈功能低下，心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，組織、器官血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血，是各種心臟病發(fā)展到嚴(yán)重階段的臨床綜合征，也稱為充血性心力衰竭(CHF)［1］。通過對120例CHF患者的BNP水平及相應(yīng)的甲狀腺水平進(jìn)行分析，探討CHF患者甲狀腺激素水平的變化特點，明確其與心力衰竭嚴(yán)重程度的相關(guān)性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇慢性心功能不全患者120例，均排除甲狀腺疾病患者，符合心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男63例，女57例，年齡(68±13)歲。對照組為肺炎、哮喘、糖尿病、腫瘤患者共110例，其中男65例，女45例，年齡(43±35)歲。兩組年齡和性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。同時根據(jù)NYHA心功能分級標(biāo)準(zhǔn)將所有心力衰竭患者的心功能分為Ⅱ～Ⅳ級，其中Ⅱ級28例，Ⅲ級54例，Ⅳ級38例。

1.2 方法:統(tǒng)計記錄所有患者住院第2天清晨空腹取血，測定血清甲狀腺功能，包括 T3、FT3、T4、FT4、TSH 及血清 BNP 相關(guān)變化。

2 結(jié)果

經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，心力衰竭組與對照組FT3差異有統(tǒng)計學(xué)意義，F(xiàn)T4、TSH之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這充分表明心力衰竭與低T3綜合征具有相關(guān)性，而Ⅳ級組的FT3水平明顯低于Ⅱ級組(P＜0.05)，提示FT3與慢性心力衰竭的發(fā)作嚴(yán)重程度相關(guān)。兩組 T3、FT3、T4、FT4、TSH 和 BNP 變比比較詳見表 1。

表1 兩組實驗室檢查指標(biāo)對比結(jié)果(±s)

表1 兩組實驗室檢查指標(biāo)對比結(jié)果(±s)

組別 T3 FT3 T4 FT4TSH BNP對照組 2.79±0.79 5.56±0.36 136±14 16.03±1.15 2.65±0.48 256±67慢性心力衰竭組Ⅱ級 2.53±0.49 1.90±0.48 115±37 16.48±1.98 2.17±0.53 1 203±252Ⅲ級 1.98±0.52 1.23±0.32 118±28 15.97±2.41 2.08±0.64 4 368±383Ⅳ級 1.26±0.67 0.85±0.30 120±43 15.25±2.07 2.37±0.97 9 867±576 P值0.001 0.001 0.208 0.307 0.242 0.001

3 討論

低T3綜合征(ESS)是由于嚴(yán)重非甲狀腺的系統(tǒng)性疾病，臨床上正常甲狀腺而有異常甲狀腺功能改變?yōu)樘卣鞯囊环N綜合征，即表現(xiàn)為三碘甲狀腺原氨酸(T3)和游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)降低，甲狀腺素(T4)和游離甲狀腺素(FT4)正常或降低，而促甲狀腺激素(TSH)通常在正常范圍，臨床上無甲狀腺功能減退臨床表現(xiàn)的一組綜合征。包括各種急性、慢性甲狀腺疾病對正常甲狀腺功能參數(shù)的影響，甲狀腺本身沒有病變，常見于禁食和慢性營養(yǎng)不良重癥感染、燒傷、大的手術(shù)和創(chuàng)傷，心、肝、腎疾病或功能衰竭。低T3綜合征臨床表現(xiàn)為心肌收縮力下降，周圍循環(huán)阻力升高，舒張壓升高，血脂代謝異常等。

由表1可見慢性心力衰竭組患者的FT3水平低于對照組，按照心功能分級顯示FT3水平:Ⅳ級＜Ⅲ級＜Ⅱ級，BNP水平越高，F(xiàn)T3水平越低。T3血濃度的下降程度與心力衰竭的嚴(yán)重程度、心功能分級和BNP相關(guān)，而血T4水平正常或輕度降低，而TSH水平正常，這有利于減少重癥心力衰竭患者的能量代謝，防止能量消耗，是機(jī)體的一種自我保護(hù)性反應(yīng)。而對照組則沒有FT3、FT4和TSH水平的改變。

甲狀腺激素對心血管系統(tǒng)的作用:增加心肌收縮力，改善心功能;改善心臟舒張功能;減輕心臟負(fù)荷;提高心臟及血管腎上腺素能應(yīng)激能力。隨著對CHF患者體內(nèi)甲狀腺激素代謝異常的深入研究，認(rèn)為其主要機(jī)制包括:①CHF時心肌長時間缺血缺氧，T4脫碘功能因此而受到顯著抑制，使T4向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運下降或細(xì)胞內(nèi)脫碘酶活性降低，導(dǎo)致組織中T4轉(zhuǎn)化為T3減少，無活性的rT3生成增加。②應(yīng)激、缺氧等各種因素加速T3在體內(nèi)的利用。③長期心功能不全，另外加上胃腸道淤血、食欲減退、營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙等因素綜合影響，加之肝腎功能受損，蛋白合成下降，致甲狀腺激素合成減少。④腫瘤壞死因子(TNF)被激活，可阻斷TSH對甲狀腺細(xì)胞的刺激作用，使T3、T4水平下降。

以往觀點認(rèn)為，CHF時甲狀腺激素異常是機(jī)體的一種繼發(fā)性、保護(hù)性適應(yīng)反應(yīng)，是下丘腦的保護(hù)性機(jī)制。但近些年來有研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重CHF時雖然體內(nèi)T3水平降低了，但其細(xì)胞核上T3受體數(shù)不僅沒有減少，反而明顯增加了，以積聚過多的T3維持機(jī)體組織正常的代謝功能，避免發(fā)生功能低下，說明細(xì)胞核T3受體密度上調(diào)才是真正機(jī)體在細(xì)胞水平上對低T3綜合征的一種代償過程。因而近些年來不斷有人嘗試在常規(guī)治療CHF基礎(chǔ)上，用小劑量短程甲狀腺激素治療CHF取得了較好效果，明顯改善了CHF患者的臨床癥狀，尤其是對于難治性頑固性CHF［2］。因此，隨著對CHF的發(fā)病機(jī)制及甲狀腺激素在心血管系統(tǒng)中的作用機(jī)制進(jìn)一步挖掘和完善，甲狀腺激素是否可成為CHF治療中的一項重要指標(biāo)，成為我們需要完成的課題。

［1］ 王利榮，楊慧宇，邊云飛.聯(lián)合左旋甲狀腺素對難治性心力衰竭合并低T3綜合征的治療效果觀察［J］.中國藥物與臨床，2014，14(1):61.

［2］ 馬 翼，陳建中.充血性心力衰竭患者BNP與T3、TSH的相關(guān)性分析及臨床價值［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10(12):519.