王曉鋒，程福宏，胡景陽，翁潤民，張俊斌 (陜西省渭南市中心醫(yī)院骨一科，陜西 渭南 714000)

按照Hohl(1991)的統(tǒng)計(jì)，脛骨平臺(tái)骨折約占所有骨折的1%，老年人骨折的8%，可導(dǎo)致不同程度的關(guān)節(jié)面壓縮和移位?，F(xiàn)對(duì)我科2010年1月～2013年1月經(jīng)隨訪的28例脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)及臨床療效進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2010年1月～2013年1月經(jīng)隨訪的28例患者中男18例，女10例，年齡19～62歲，平均33歲。致傷原因:車禍傷20例，高處墜落傷5例，砸傷2例，其他傷1例。其中閉合骨折24例，開放骨折4例，開放骨折均二期行固定術(shù)。骨折累及半月板損傷者2例，伴交叉韌帶損傷者1例，伴側(cè)副韌帶撕裂1例，累及脛骨髁間棘骨折2例，腓總神經(jīng)損傷3例，所有病例均無小腿骨室筋膜綜合征發(fā)生及血管損傷。按照Schatzker(1993)分型，Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型單側(cè)入路10例，Ⅴ型、Ⅵ型雙側(cè)入路18例。全部患者常規(guī)行膝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位X線片和三維CT重建，根據(jù)查體結(jié)果部分患者行膝關(guān)節(jié)MRI檢查。所有手術(shù)都待傷肢軟組織條件穩(wěn)定后施行，手術(shù)均由副主任醫(yī)師以上職稱主刀，從傷后至手術(shù)平均時(shí)間為4～23 d，平均7 d。

1.2 手術(shù)方法:手術(shù)在腰-硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，術(shù)中使用止血帶。根據(jù)骨折的分型采取相應(yīng)的手術(shù)入路。SchatzkerⅡ型、Ⅲ型采取脛骨近端前外側(cè)弧形切口，SchatzkerⅣ型采取脛骨近端內(nèi)側(cè)入路，SchatzkerⅤ型、Ⅵ型采取前外側(cè)、內(nèi)側(cè)雙入路，如有后側(cè)骨塊行膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路。SchatzkerⅡ型、Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折患者采用前外側(cè)弧形切口進(jìn)行手術(shù)，單純劈裂骨折給予清理斷端并撬撥復(fù)位，如伴有塌陷骨折，在塌陷區(qū)域下方開窗口，撐頂復(fù)位塌陷骨塊，如復(fù)位后骨缺損明顯，則自髂骨區(qū)取骨移植(提前髂骨區(qū)備皮消毒備用)，復(fù)位滿意后根據(jù)具體情況選取L型、T型支持鋼板或者加壓螺釘進(jìn)行內(nèi)固定。SchatzkerIV型采用脛骨近端內(nèi)側(cè)切口，骨折復(fù)位方法同前，內(nèi)固定根據(jù)骨折粉碎情況可選用“高爾夫”鋼板或脛骨近端解剖鎖定鋼板。前外側(cè)、內(nèi)側(cè)入路操作如術(shù)前檢查無韌帶損傷，髁間棘骨折則均不打開關(guān)節(jié)囊。關(guān)節(jié)面塌陷，盡量使用骨剝、骨圓針等器械給予復(fù)位。SchatzkerⅤ型、Ⅵ型采取前外側(cè)、內(nèi)側(cè)雙入路，如有后側(cè)塌陷可聯(lián)合膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路。手術(shù)方法與前兩種方法相同。如存在前交叉韌帶撕脫、斷裂，半月板損傷者，髁間棘骨折等，則切開關(guān)節(jié)囊在直視下予以處理，粉碎嚴(yán)重并韌帶修補(bǔ)患者輔助石膏外固定。

1.3 術(shù)后管理:術(shù)后患肢屈曲抬高放置，術(shù)后1 d行股四頭肌等長收縮功能鍛煉，術(shù)后24～48 h拔除引流管，個(gè)別引流多的患者，延至48～72 h拔除引流管。常規(guī)預(yù)防感染、消腫治療，術(shù)后1周在床上進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸功能訓(xùn)練，并可在CPM機(jī)輔助下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸功能訓(xùn)練，術(shù)8周開始扶拐不全負(fù)重功能的鍛煉。對(duì)于嚴(yán)重粉碎性骨折及術(shù)中行韌帶重建或修復(fù)者輔助石膏托固定4～6周，術(shù)后12周復(fù)查X線片顯示骨折愈合、骨癡形成后才允許患肢完全負(fù)重。1年后根據(jù)骨折愈合情況，取出內(nèi)固定。

2 結(jié)果

本組病例共隨訪到28例，隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，平均15個(gè)月，所有患者X線片均顯示骨性愈合。無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，無神經(jīng)血管損傷、骨髓炎等并發(fā)癥發(fā)生。全部病例按照脛骨髁部骨折復(fù)位影像學(xué)評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)21例，良4例，中1例，差2例，優(yōu)良率為89.2%。膝關(guān)節(jié)功能按照經(jīng)Holh和Huck改良的Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能分級(jí)系統(tǒng)評(píng)價(jià):優(yōu)20例，良4例，中2例，差2例，優(yōu)良率為85.7%。典型病例手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)X線片見圖1～2。

圖1 術(shù)前X線片

圖2 術(shù)后X線片

3 討論

3.1 手術(shù)指征:平臺(tái)出現(xiàn)塌陷或“臺(tái)階”時(shí)，采取保守治療還是手術(shù)治療仍無統(tǒng)一的意見。本組病例執(zhí)行關(guān)節(jié)面塌陷超過3 mm，側(cè)方移位超過5 mm，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻超過5°為手術(shù)指征。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī):本組開放性骨折病例均Ⅰ期行清創(chuàng)縫合術(shù)，Ⅱ期行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。閉合骨折往往伴有軟組織擦傷、挫傷、皮下血腫、皮膚壞死等，入院后給予石膏固定、牽引制動(dòng)、脫水消腫等對(duì)癥治療，手術(shù)于傷后5～7 d軟組織腫脹消退、皮膚皺褶出現(xiàn)時(shí)施行，部分患者合并復(fù)雜胸腹顱腦損傷，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。

3.3 手術(shù)中復(fù)位、固定技巧:在旋入鎖定螺釘前使用拉力螺釘或復(fù)位鉗對(duì)骨折塊施行預(yù)加壓，待復(fù)位滿意后再用鎖定螺釘提供穩(wěn)定角度。固定完成后反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)，檢查骨折固定穩(wěn)定程度，同時(shí)松解由于術(shù)前固定已不同程度粘連的膝關(guān)節(jié)周圍屈伸裝置。

總之，高能量復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，往往合并顱腦胸腹部損傷，軟組織條件各不相同，在合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)、合理選擇手術(shù)切口的前提下，采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，可以較好地治療脛骨平臺(tái)骨折［1］。

［1］ 王寶軍，高 化，李亞東，等.脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療的中遠(yuǎn)期療效分析［J］.中華骨科雜志，2009，29(8):754.