鄭亞立，陳 鑫 (貴州省安順市人民醫(yī)院燒傷科，貴州 安順 561000)

面頸部燒傷患者常伴有不同程度的呼吸道吸入性損傷，常導(dǎo)致上呼吸道急性梗阻，是導(dǎo)致該類燒傷患者早期死亡的主要原因之一。氣管切開是治療吸入性損傷患者的主要手段，氣管切開的時(shí)機(jī)直接影響到患者的預(yù)后，目前臨床上對(duì)氣管切開的時(shí)機(jī)仍存在一定爭(zhēng)議?，F(xiàn)對(duì)我院近10年來收治的面頸部合并吸入性損傷行氣管切開患者的臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析，進(jìn)一步探討預(yù)防性氣管切開術(shù)的必要性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我院2003年1月～2013年12月共92例面頸部合并吸入性損傷的患者，男64例，女28例;年齡8～75歲。平均(26±2.5)歲。致傷原因:火焰燒傷46例，瓦斯爆炸燒傷21例，高溫水泥燙傷11例，熱水燙傷14例。在密閉環(huán)境下燒傷45例(41.6%)，均伴有面或頸部燒傷。體表燒傷面積約3% ～50%TBSA，平均面積(25±2.1)%TBSA，均為Ⅱ ～Ⅲ度燒傷及存在面頸部燒傷。根據(jù)吸入性損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)及所列吸入性損傷分度法［1］，92例患者中中度吸入性損傷(指氣管隆突以上，包括咽喉和氣管的損傷)84例，重度吸入性損傷(指支氣管以下部位，包括支氣管及肺實(shí)質(zhì)的損傷)8例。

1.2 分組:納入標(biāo)準(zhǔn):伴面頸部燒傷，燒傷面積在50%以下的，燒傷深度明確達(dá)到深Ⅱ度至Ⅲ度時(shí)，納入本研究的統(tǒng)計(jì)分析范圍。根據(jù)早期處理方法不同，分為兩組，分組標(biāo)準(zhǔn):預(yù)防切開組:氣管切開時(shí)間為傷后2～12 h，未出現(xiàn)頸部嚴(yán)重水腫，無明顯通氣、換氣障礙的為預(yù)防性氣管切開組。延遲切開組:切開時(shí)間為傷后12～36 h，出現(xiàn)煩躁、呼吸困難，呼吸頻率超過30次/min，在面罩給氧情況下PaO2＜60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，SaO2下降至90%以下者。預(yù)防性氣管切開組75例，男54例，女21例。其中中度吸入性損傷70例，重度吸入性損傷5例;延遲氣管切開17例，其中中度吸入性損傷14例，重度吸入性損傷3例。

1.3 治療方法:兩組患者均給予以下治療:氣管切開后保持氣道通暢，氣道濕化和灌洗，導(dǎo)管給養(yǎng)糾正缺氧，監(jiān)測(cè)肢端氧飽和度或血?dú)夥治?，必要時(shí)輔以機(jī)械通氣，根據(jù)燒傷面積及吸入性損傷程度進(jìn)行補(bǔ)液，正確的創(chuàng)面處理，防治感染和其他治療。

比較兩組患者傷后氣管切開時(shí)間、急性喉梗阻危象的發(fā)生率、死亡率。氣管切開術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。見表1。

表1 兩組患者傷后氣管切開時(shí)間、急性喉梗阻危象的發(fā)生率、死亡率

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，差異進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均數(shù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。

2 結(jié)果

2.1 急性喉梗阻發(fā)生率、死亡率:比較預(yù)防性氣管切開組和延遲氣管切開組的急性喉梗阻發(fā)生率、死亡率。兩組患者的預(yù)后差異明顯。預(yù)防性氣管切開組75例，治療后死亡2例;延遲氣管切開組17例，治療后死亡13例。預(yù)防性氣管切開組急性上氣道梗阻發(fā)生率為0，死亡率2.6%，延遲切開組急性上氣道梗阻發(fā)生率為70.5%，延遲氣管切開組死亡13例，死亡率76.4%。結(jié)果經(jīng) t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 并發(fā)癥:預(yù)防切開組無術(shù)中窒息發(fā)生，肺部感染15例(20.0%)，術(shù)后無脫管發(fā)生。延遲切開組術(shù)中窒息出現(xiàn)4例(23.5%)，肺部感染7例(41.1%)，術(shù)后因患者煩躁，頸部晃動(dòng)至術(shù)后脫管3例。結(jié)果經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。氣管食管瘺、氣管狹窄兩組經(jīng)1年隨訪，術(shù)后均未出現(xiàn)。差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

呼吸系統(tǒng)是面頸部燒傷患者較為容易受損傷的器官，特別是在密閉空間里發(fā)生的燒傷中、重度吸入性損傷發(fā)生率較高。這類燒傷患者早期呼吸情況多表現(xiàn)平穩(wěn)，容易被忽視，一旦發(fā)生呼吸道急性梗阻，往往處理棘手，預(yù)后兇險(xiǎn)。所以面對(duì)這類患者時(shí)應(yīng)首先反復(fù)評(píng)估呼吸道損傷情況，警惕呼吸道梗阻發(fā)生，早期給予氣道有效管理。液體復(fù)蘇和創(chuàng)面處理也應(yīng)同時(shí)制定實(shí)施。面頸部燒傷患者較容易將熱氣、熱液吸入，從而造成鼻、咽喉、氣管甚至是肺葉損傷。另外呼吸道損傷也會(huì)導(dǎo)致分泌物增加，呼吸道排除異物功能下降，進(jìn)一步導(dǎo)致氣道梗阻或因?yàn)槭軅课坏慕M織體液滲出而造成呼吸道梗阻［2］。張家平［3］通過研究后指出大面積燒傷患者特別是頭部頸部燒傷者常合并不同程度的吸入性損傷，容易引發(fā)咽喉部及肺部感染，導(dǎo)致急性呼吸梗阻，而氣管切開術(shù)是解除患者呼吸困難最快速的方法，有效降低大面積燒傷患者的病死率。吸入性損傷患者呼吸困難的發(fā)生和發(fā)展有兩個(gè)明顯的高峰期，第一個(gè)高峰期為燒傷后12 h內(nèi)，第二高峰期為24～72 h［4］，從病情發(fā)展時(shí)間來看，筆者認(rèn)為應(yīng)在第一高峰期前盡早解除呼吸道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)，開放氣道。如果等到出現(xiàn)呼吸困難時(shí)再行氣管切開，一方面常因頸部皮膚燒傷后腫脹嚴(yán)重及焦痂形成，導(dǎo)致氣管切開時(shí)解剖標(biāo)志不清，手術(shù)難度較大;另一方面延誤搶救時(shí)機(jī)，導(dǎo)致患者窒息甚至死亡的嚴(yán)重后果。本組延遲切開組有4例出現(xiàn)術(shù)中窒息，有3例因氣道不能及時(shí)建立，搶救無效死亡。因此，筆者認(rèn)為預(yù)防性的氣管切開，可早期預(yù)防呼吸道梗阻的發(fā)生，保證呼吸道通暢和有效氣體交換，也便于及時(shí)清除痰液及壞死組織，減少繼發(fā)氣道梗阻和肺部感染的發(fā)生。同時(shí)可有效避免因燒傷后血管滲透性顯著增高引起急性喉水腫導(dǎo)致窒息死亡的發(fā)生。有資料提示燒傷合并中度、重度吸入性損傷者早期行預(yù)防性氣管切開術(shù)，時(shí)間以傷后5 h內(nèi)為宜［5］。我院預(yù)防性切開時(shí)間為5.7±0.5 h，如患者同意多控制在傷后2～3 h切開，與其報(bào)道相似。但是因?yàn)闅夤芮虚_術(shù)是一種有創(chuàng)傷性手術(shù)，所以醫(yī)學(xué)界對(duì)于行氣管切開術(shù)手術(shù)指征爭(zhēng)議較大，盡管不斷有學(xué)者提出氣管切開的參考依據(jù)及適應(yīng)證相關(guān)研究，但鑒于患者的病情復(fù)雜性，臨床上往往難于按適應(yīng)證來執(zhí)行［6］。筆者認(rèn)為氣管切開指征應(yīng)適當(dāng)放寬。對(duì)于面頸部燒傷，特別是有密閉空間燒傷病史的患者，不能機(jī)械地根據(jù)文獻(xiàn)所述氣管切開指征的條件進(jìn)行氣管切開，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重后果［7］。有學(xué)者在總結(jié)該院183例吸入性損傷患者救治的臨床實(shí)踐后指出既往的氣管切開指征掌握太嚴(yán)，早期給予氣管切開可明顯降低死亡率［8］。我院比較預(yù)防切開組和延遲切開兩組共92例患者的急性喉頭梗阻發(fā)生率及死亡率，發(fā)現(xiàn)前者的醫(yī)療及患者風(fēng)險(xiǎn)明顯低于后者。隨訪92例術(shù)后并發(fā)癥，預(yù)防切開組肺部感染率也明顯低于延遲切開組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。遠(yuǎn)期隨訪觀察，食管氣管瘺和氣道狹窄的病例兩組均未發(fā)現(xiàn)。預(yù)后較好。這使醫(yī)師在選擇這一手術(shù)時(shí)少了顧慮。有醫(yī)院報(bào)道［9］改良式經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)具有操作快捷、手術(shù)成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。目前我院正逐步開展的經(jīng)皮氣管切開術(shù)，較小的手術(shù)損傷讓患者及家屬更易接受，使氣管切開術(shù)能在傷后早期得以施行，從而達(dá)到降低面頸部燒傷合并吸入性損傷患者死亡率的目的。

筆者在實(shí)踐中體會(huì)到，對(duì)于面頸部并吸入性損傷的患者，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，放寬手術(shù)指征，盡早、及時(shí)地行氣管切開術(shù)，它對(duì)提高呼吸道燒傷患者的生存率具有十分重要的意義。

［1］ 楊宗城主編.燒傷治療學(xué)［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:425-429.

［2］ 黃 磊，王甲漢，李志清，等.94例大面積燒傷患者液體復(fù)蘇治療的回顧性分析［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，32(6):910.

［3］ 張家平，向 飛，童大力，等.限制性液體管理策略對(duì)嚴(yán)重?zé)齻颊咴缙诜喂δ苡绊懙膶?duì)比研究［J］.中華燒傷雜志，2012，28(3):165.

［4］ 劉 強(qiáng).氣管切開術(shù)在治療呼吸道燒傷中的應(yīng)用［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2008，3(9):1041.

［5］ 譚嘉韜，何 剛.燒傷合并吸入性損傷氣管切開時(shí)機(jī)的臨床研究［J］. 華西醫(yī)學(xué)，2009，24(10):2536.

［6］ 李孝建，霍麗貞，梁達(dá)榮，等.嚴(yán)重?zé)齻笞枞灾舷⑵呃跩］. 中華燒傷雜志，2007，23(5):385.

［7］ 黎 鰲.燒傷治療學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:395.

［8］ 李冬嚴(yán)，曹桂軍，劉積平，等.吸入性損傷早期氣管切開時(shí)機(jī)的臨床研究［J］. 吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(4):465.

［9］ 周忠榮.改良式經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(20):2544.