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        膽胰管十二指腸連接區(qū)小腫瘤CT診斷剖析

        2014-12-31 11:14:24蔡永風(fēng)江蘇省鹽城市鹽都區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科江蘇鹽城224021
        吉林醫(yī)學(xué) 2014年29期
        關(guān)鍵詞:胰頭胰管低密度

        蔡永風(fēng)(江蘇省鹽城市鹽都區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科,江蘇 鹽城 224021)

        近幾年,一些無(wú)創(chuàng)傷性的檢查,如螺旋CT、螺旋CT膽道三維成像和MRCP都得到了快速發(fā)展,尤其是MRCP,它們都可以清晰顯示膽胰管十二指腸連接區(qū)結(jié)構(gòu)和早期病變特點(diǎn),對(duì)病變進(jìn)行準(zhǔn)確定位定性,為臨床診療提供可靠的影像學(xué)依據(jù)[5]。其中單排螺旋CT在基層醫(yī)院是可以滿足診斷需要的,既收費(fèi)價(jià)格低又使患者得到了方便。但前提是影像科醫(yī)生不但要詳細(xì)了解上述病變的CT影像學(xué)特征,而且還要熟練掌握CT靶掃描技術(shù),更要有一絲不茍的嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)。

        胰膽管十二指腸連接區(qū)包括膽總管下端、胰管遠(yuǎn)端與十二指腸乳頭及其周?chē)? cm范圍,原來(lái)叫作壺腹部[1]。膽胰管十二指腸區(qū)癌,原稱為壺腹部癌,是胰頭癌、膽總管下段癌、vater氏壺腹癌、十二指腸乳頭部癌的總稱。稱膽胰管十二指腸連接區(qū)直徑≤3 cm的腫瘤為連接區(qū)小癌。膽胰管十二指腸連接區(qū)關(guān)系復(fù)雜,影像特征多樣化,尤其是易于與炎性反應(yīng)相混淆,容易引起誤診?;仡櫺苑治?010年1月~2013年9月符合本文診斷標(biāo)準(zhǔn)的11例CT增強(qiáng)靶掃描的表現(xiàn),以提高診斷水平,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 臨床資料

        11例中,男7例,女4例;年齡30~72歲,平均50.6歲;病程15 d~13個(gè)月?;颊咧饕螯S疸、腹痛,腹脹癥狀而就診,部分病例具有納差、發(fā)熱等。上述病例使用西門(mén)子單排螺旋CT進(jìn)行檢查,平掃發(fā)現(xiàn)病變后進(jìn)一步行增強(qiáng)靶掃描。掃描范圍為肝頂至十二指腸水平部以下,層厚、層間距各5~10 mm。造影劑為優(yōu)維顯,300 mgl/ml,80~100 ml,于靜脈內(nèi)團(tuán)注。需要強(qiáng)調(diào)的是,掃描前30 min要空腹口服1%~3%的碘造影劑500~800 ml,以間隔時(shí)間15 min分2次口服充盈胃腸道,且濃度不能太高,否則會(huì)產(chǎn)生偽影,影響小病灶的顯示。為了提高診斷水平的需要,那些CT影像特征一目了然、腫塊較大、周?chē)址该黠@、淋巴結(jié)腫大、其他臟器轉(zhuǎn)移顯著及臨床癥狀很典型的病例在此探討之外。

        2 結(jié)果

        所收集連接區(qū)病變11例中胰頭癌4例,膽總管下段癌3例,胰頭炎性反應(yīng)2例,壺腹癌2例。

        2.1 胰頭癌CT表現(xiàn):①胰頭輕微增大3例,約3.3 cm×3.1 cm,胰體、胰尾稍縮??;胰鉤突外形輕微隆凸1例。②胰頭局限性低密度區(qū)4例,見(jiàn)圖1,大小約(1.6 cm×1.5 cm)~(3.0 cm×2.8 cm),其中1例在胰頭前方,邊緣局部隆起、呈分葉狀、邊緣清楚;2例在胰腺頭部中央,邊緣模糊,分界欠清;另1例在胰腺鉤突部,鉤突由正常邊界平直的三角形變成了外形隆凸。增強(qiáng)靶掃描顯示胰頭病變呈低密度改變或不均勻性低密度改變,2例膽總管管壁增厚、管腔稍狹窄,2例膽總管和胰管都擴(kuò)張,顯“雙管征”。壺腹癌的CT表現(xiàn):十二指腸降部偏內(nèi)側(cè)壁限局性軟組織密度的小結(jié)節(jié)2例,見(jiàn)圖2,邊緣清晰,大小約(1.3 cm×2.0 cm)~(1.8 cm×2.0 cm),其中1例肝內(nèi)膽管和膽總管輕度擴(kuò)張。增強(qiáng)靶掃描十二指腸內(nèi)側(cè)壁結(jié)節(jié)見(jiàn)有顯著強(qiáng)化。膽總管下端癌CT表現(xiàn):膽總管下端軟組織結(jié)節(jié),見(jiàn)圖3,局部管壁增厚及下段管壁均勻增厚各1例,1例見(jiàn)肝內(nèi)膽管及膽總管擴(kuò)張,增強(qiáng)靶掃描1例早期即明顯強(qiáng)化,另2例到延遲掃描時(shí)方才增強(qiáng)。9例小腫瘤中乳頭狀腺癌4例,黏液腺癌2例,管型腺癌2例及透明細(xì)胞癌1例。

        2.2 胰頭炎性反應(yīng)的CT表現(xiàn):胰頭增大1例,胰頭和鉤突增大1例,形態(tài)欠規(guī)則,一例密度均勻,一例內(nèi)有小點(diǎn)狀低密度區(qū),見(jiàn)圖4,和十二指腸粘連無(wú)分界。膽總管下端一側(cè)管壁稍不規(guī)則性增厚、局限性結(jié)節(jié)各1例。2例患者都有膽總管擴(kuò)張,其中1例可見(jiàn)膽道積氣,1例膽總管下段逐漸變窄,1例突然中斷。

        圖1 胰頭癌

        圖2 壺腹癌

        圖3 膽總管下端癌

        圖4 胰頭炎

        3 討論

        CT靶掃描(Target scanning)技術(shù)是通過(guò)縮小視野(小FOV)與窄準(zhǔn)直相結(jié)合以提高微小組織結(jié)構(gòu)分辨率,是針對(duì)目標(biāo)部位作重點(diǎn)掃描,目標(biāo)病灶、目標(biāo)局部組織放大重建,突出重點(diǎn)與細(xì)節(jié),是對(duì)感興趣區(qū)做局部薄層放大掃描,顯示野小,結(jié)構(gòu)清晰[2]。CT靶掃描技術(shù)在此組病例中的應(yīng)用明顯提高了病灶與周?chē)M織的分辨率,對(duì)病變征象的顯示細(xì)致而準(zhǔn)確,達(dá)到了令人滿意的診斷效果。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為CT薄層靶掃描一方面可以充分顯示感興趣區(qū)的內(nèi)部結(jié)構(gòu),另一方面由于層厚薄、像素小,消除了部分容積效應(yīng),其邊緣的征象可以精細(xì)顯示[3]。而且靶掃描技術(shù)采用的是既無(wú)增加信息又無(wú)減少信息的標(biāo)準(zhǔn)算法,病變的真實(shí)面目得到了真實(shí)的反映。此技術(shù)在膽胰管十二指腸連接區(qū)小腫瘤的診斷中發(fā)揮了重要的作用。

        膽胰管十二指腸連接區(qū)梗阻性病變屬臨床多見(jiàn)疾病,其重要病因?yàn)槟[瘤性,即使腫瘤較小時(shí)即本文所謂小腫瘤患者亦可出現(xiàn)黃疸癥狀。一般來(lái)說(shuō),胰頭癌、vater氏壺腹癌、膽總管下段癌的可靠間接癥象是膽胰管高度擴(kuò)張,膽總管下端突然擴(kuò)張[4]。但本研究病例卻沒(méi)有完全符合,分析可能與以下幾個(gè)原因有關(guān):①腫瘤的大小。②腫瘤的生長(zhǎng)方式。③腫瘤的位置。腫瘤太小對(duì)膽管產(chǎn)生不了壓迫、腫瘤未靠近膽管都可致胰膽管不擴(kuò)張;瘤細(xì)胞沿膽總管壁浸潤(rùn)或腫瘤合并炎性反應(yīng)都可出現(xiàn)膽胰管不擴(kuò)張的表現(xiàn)。

        本組病例中,分析增強(qiáng)特性緣由有利于病變性質(zhì)的判斷,胰頭癌增強(qiáng)為邊緣模糊的低或不均勻性低密度區(qū),是由于其病理組織中含大量增生的纖維組織,少有腫瘤血管所致。壺腹癌的軟組織結(jié)節(jié),增強(qiáng)顯著強(qiáng)化,原因?yàn)閴馗拱盒猿潭鹊?,癌?shí)質(zhì)與正常組織相似,血管相對(duì)而言豐富,所以增強(qiáng)有顯著強(qiáng)化。而膽總管癌由于經(jīng)常帶有膽總管炎性反應(yīng)而使管壁稍增厚,所以CT看到結(jié)節(jié)和管壁增厚而且均勻強(qiáng)化。盡管連接區(qū)的腫瘤有很多相同之處,可不同病變臨床治療方法和預(yù)后、手術(shù)5年存活率有非常大的差別,因此在早期小腫瘤診斷中,需要根據(jù)腫瘤部位及上述增強(qiáng)特性區(qū)別開(kāi)它們,提供可靠資料給臨床。

        連接區(qū)小腫瘤和炎性反應(yīng)的區(qū)別為:①胰頭癌邊緣相對(duì)清楚;而胰頭炎邊緣模糊,與周?chē)Y(jié)構(gòu)密切相連。②炎性反應(yīng)所致胰頭增大,邊緣無(wú)分葉及結(jié)節(jié);癌腫所致胰頭增大,邊緣常有分葉和結(jié)節(jié)。③炎性反應(yīng)胰頭見(jiàn)密度均勻或不均勻性低密度區(qū);胰頭癌多可見(jiàn)局限性、邊緣欠清晰的低密度區(qū)。

        炎性反應(yīng)、膽總管癌區(qū)別:①炎性反應(yīng)可見(jiàn)膽道積氣;而腫瘤沒(méi)有此征象。②膽總管壁炎性增厚有清晰的邊界;增厚的癌性膽總管壁往往與周?chē)认俳M織融合。

        近幾年,一些無(wú)創(chuàng)傷性的檢查,如螺旋CT、螺旋CT膽道三維成像和MRCP都得到了快速發(fā)展,尤其是MRCP,它們都可以清晰顯示膽胰管十二指腸連接區(qū)結(jié)構(gòu)和早期病變特點(diǎn),對(duì)病變進(jìn)行準(zhǔn)確定位定性,為臨床診療提供可靠的影像學(xué)依據(jù)[5]。其中單排螺旋CT在基層醫(yī)院是可以滿足診斷需要的,既收費(fèi)價(jià)格低又使患者得到了方便。但前提是影像科醫(yī)生不但要詳細(xì)了解上述病變的CT影像學(xué)特征,而且還要熟練掌握CT靶掃描技術(shù),更要有一絲不茍的嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)。

        [1] 陳 風(fēng),汪 健,張士松,等.胰膽管合流異常動(dòng)物模型的建立[J].肝膽外科雜志,2006,14(2):226.

        [2] 王紅霞,張培功,秦東京.CT檢查在膽、胰管十二指腸連接區(qū)梗阻性病變?cè)\斷中的應(yīng)用[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,33(1):51.

        [3] Senda Y,Nishio H,Oda K,et al.Valua of Multidetector Row CT in the Assessment of Longitudinal Extension of Cholangiocarcinoma:Correlation Between MDCT and Microscopic Findings[J].World journal of Surgery,2009,33(7):1459.

        [4] 趙向前,張文智.不同影像學(xué)檢查方法對(duì)壺腹癌的診斷價(jià)值對(duì)比分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2011,14(2):690.

        [5] 陳玉霞.CT、MRI、MRCP對(duì)膽道梗阻的診斷價(jià)值[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2004,25(1):2.

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