張 弢（六安市中醫(yī)院，安徽六安237000）

近年來(lái)，隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，人們的生活水平逐漸提高，出行方式也發(fā)生了很大變化，加之老齡化形式愈來(lái)愈嚴(yán)峻，老年人骨折現(xiàn)象越發(fā)突出[1]。為進(jìn)一步探討防旋股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nailanti-rotation，PFNA）內(nèi)固定微創(chuàng)治療老年股骨粗隆間骨折的療效，本研究對(duì)2011 年1 月至2013 年2 月本院骨外科收治的50 例患者的臨床資料和隨訪資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011 年1 月至2013 年2 月本院骨外科收治的50 例股骨粗隆間骨折老年患者為研究對(duì)象，均經(jīng)X 射線、CT 等影像學(xué)檢查確診為股骨粗隆間骨折，均為閉合性骨折。其中男22 例，女28 例；年齡60～90 歲，平均（70.58±6.86）歲。致傷原因：交通事故傷16 例，摔傷28 例，墜落傷6 例。骨折部位：左側(cè)23 例，右側(cè)27 例。股骨粗隆間骨折參照國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)AO分型標(biāo)準(zhǔn)[2-3]：A1 型16 例、A2 型22 例、A3 型12 例。50 例患者均伴有不同程度內(nèi)科基礎(chǔ)疾病。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 入選患者均符合股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；無(wú)PFNA 內(nèi)固定術(shù)禁忌證；年齡大于或等于60 歲；骨折前能獨(dú)立行走或扶拐行走；新鮮骨折未經(jīng)任何特殊處理?；颊呔炇鹬橥鈺?，自愿接受手術(shù)治療且參與本次研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松不宜手術(shù)者；陳舊性股骨粗隆間骨折；骨原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤；先天性骨疾病所致的病理性骨折；偏癱及先天性肌肉病變無(wú)法下地進(jìn)行功能鍛煉者；術(shù)前合并嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎；合并嚴(yán)重泌尿系感染、心腦血管疾病、墜積性肺炎等內(nèi)科疾病，不耐受手術(shù)者。

1.3 手術(shù)方法 入院后完善術(shù)前常規(guī)檢查及影像學(xué)檢查，皮牽引臨時(shí)固定患肢，積極治療并發(fā)癥并評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和耐受性。50 例患者采用全身麻醉或硬腰聯(lián)合麻醉，待麻醉成功后，患者取仰臥位于可透視X 射線的手術(shù)床上，消毒鋪巾后，將患肢固定在骨科牽引架上，健側(cè)外展屈膝位，使患側(cè)內(nèi)收、內(nèi)旋及屈髖；左股骨大粗隆頂點(diǎn)循臀肌走行作一5～8 cm 切口，逐層切開皮膚和皮下組織及深層，沿臀中肌走行鈍性分離，充分顯露股骨大粗隆頂點(diǎn)，于其頂部中外1/3 處貼大粗隆內(nèi)側(cè)鉆入導(dǎo)針，借助保護(hù)套筒將空心鉆插入，擴(kuò)大入口，在瞄準(zhǔn)器下手動(dòng)將主釘插入髓腔。于C 型臂X 射線透視機(jī)下調(diào)整主釘?shù)奈恢煤蜕疃龋?30°安裝瞄準(zhǔn)器，從近端螺旋到入口將導(dǎo)針打入，確保其位置在股骨頸中央略偏下，旋轉(zhuǎn)刀片沿著導(dǎo)針插入螺旋刀，隨后敲擊至最深處，C 型臂透視確定位置滿意后鎖定，根據(jù)實(shí)際情況選擇靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定，骨折復(fù)位滿意后安裝尾帽。沖洗手術(shù)切口，逐層關(guān)閉并放置引流管，無(wú)菌紗布覆蓋切口。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，保持患肢外展中立位，積極預(yù)防并發(fā)癥，指導(dǎo)患者進(jìn)行合理的康復(fù)功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察本組50 例患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、愈合時(shí)間、并發(fā)癥及康復(fù)等情況。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后6 個(gè)月采用Harris 功能評(píng)分[5]評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般手術(shù)情況 本組50 例患者切口長(zhǎng)度5～8 cm，平均（6.58±2.36）cm；手 術(shù) 時(shí) 間45～65 min，平 均（53.25±6.28）min；出 血 量160～200 mL，平均（175.65±8.45）mL；住院時(shí)間15～20 d，平均（17.25±2.08）d；臨床愈合時(shí)間10～14 周，平均（12.56±1.28）周。50例AO 分型A1、A2、A3 型患者上述指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 3 型AO 分型患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、愈合時(shí)間比較（±s）

表1 3 型AO 分型患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、愈合時(shí)間比較（±s）

注：與A2 型同指標(biāo)比較，t=0.933 8、aP=0.356 6，t=0.246 1、aP=0.807 0，t=0.705 7、aP=0.484 9，t=0.204 7、aP=0.839 0。與A3 型同指標(biāo)比較，t=1.358 5、bP=0.186 0，t=0.596 6、bP=0.555 9，t=1.687 9、bP=0.103 4，t=1.101 2、bP=0.280 9；t=2.238 0、cP=0.032 3，t=0.651 6、cP=0.519 3，t=0.999 6、cP=0.325 0，t=0.960 5、cP=0.344 0。

AO分型n 手術(shù)時(shí)間（min）出血量（mL）住院時(shí)間（d）A1 A2 A3愈合時(shí)間（周）16 22 12 53.14±5.98ac 55.04±6.34b 50.00±6.15 171.86±11.34ac 172.56±6.05b 174.18±8.35 17.64±1.08ac 17.38±1.15b 17.00±0.86 12.76±1.05ac 12.68±1.28b 12.18±1.73

2.2 術(shù)后功能恢復(fù)及并發(fā)癥 術(shù)后6 個(gè)月50 例患者Harris 功能評(píng)分，優(yōu)40 例、良6 例、可4 例，優(yōu)良率92.00%，3 型患者髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。本組除1 例A3 型患者發(fā)生深靜脈血栓（經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈）外，其余患者均未發(fā)生并發(fā)癥。

表2 3型AO分型患者Harris評(píng)分結(jié)果（n）

3 討 論

老年人骨折中髖部骨折所占比例較大，有臨床研究報(bào)道可達(dá)全身骨折1.4%，尤其是年齡大于60 歲的老年人，其中50%左右發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折[6]。由于老年人多伴有骨質(zhì)疏松，因此，股骨粗隆間骨折已經(jīng)成為老年人常見的一種骨折。

股骨粗隆間骨折保守治療極易發(fā)生髖內(nèi)翻、畸形，肌萎縮等全身并發(fā)癥，由于臥床時(shí)間長(zhǎng)，極易導(dǎo)致肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓、泌尿系感染、心腦血管疾病等而增加病死率。有文獻(xiàn)報(bào)道，保守治療的死亡率高達(dá)6.1%[7]。因此，近年來(lái)多傾向于積極手術(shù)治療，其中側(cè)方釘板系統(tǒng)和髓內(nèi)釘系統(tǒng)固定最為常見，前者以動(dòng)力髖螺釘為代表，具有加壓、滑動(dòng)雙重功能，基本符合股骨上段的生物學(xué)特征[8]，但是仍存在抗旋轉(zhuǎn)作用不佳、手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量大、骨折不愈合等不足[9]；后者以PFNA 為代表，其具有加強(qiáng)穩(wěn)定、平衡、防旋轉(zhuǎn)、抗拉和抗壓等優(yōu)勢(shì)，微創(chuàng)不會(huì)直接影響骨折段的血供，可促進(jìn)骨折愈合，降低感染[8]。

本研究結(jié)果顯示，50 例患者切口長(zhǎng)度（6.58±2.36）cm；手術(shù)時(shí)間（53.25±6.28）min；出 血 量（175.65±8.45）mL；住 院 時(shí) 間（17.25±2.08）d，愈合時(shí)間為（12.56±1.28）周；術(shù)后6 個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為92.00%，僅A3 型1 例患者發(fā)生深靜脈血栓經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈，其余患者均未發(fā)生并發(fā)癥。

綜上所述，采用PFNA 內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折手術(shù)切口小、術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、骨折愈合時(shí)間短、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，是治療老年股骨粗隆間骨折理想的固定方法，可作為臨床首選治療方案在臨床推廣應(yīng)用。

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