在全國范圍內(nèi)實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，與起初省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的情況基本相同。本文主要從如何構(gòu)建跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和如何進(jìn)行異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算清算兩個方面進(jìn)行討論。

一、構(gòu)建全國統(tǒng)一的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺

自金保工程實施以來，全國各省市的醫(yī)保信息系統(tǒng)是在金保工程基本架構(gòu)下，分別由北京利博賽社保信息技術(shù)有限公司、沈陽東軟軟件股份有限公司、四川銀海軟件有限責(zé)任公司、廣州華南資訊科技有限公司、創(chuàng)智（集團(tuán)）創(chuàng)智軟件園有限公司、清華同方股份有限公司、北京市長天科技集團(tuán)等軟件公司分別開發(fā)的。由于是不同軟件公司分別開發(fā)，聯(lián)網(wǎng)對接比較難。為此，著力構(gòu)建全國統(tǒng)一的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺主要從軟件接口、目錄編碼、報銷政策三個方面進(jìn)行著手。

一是軟件接口方面。在金保工程的基礎(chǔ)上，建立全國統(tǒng)一的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺，向各省市提供全國統(tǒng)一的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺接口。利用異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺作為中間體，可以實現(xiàn)各省、市級醫(yī)療信息系統(tǒng)與各省、市級定點醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)對接。

二是目錄編碼方面。在異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺上建立全國統(tǒng)一的目錄編碼。包括藥品目錄、診療目錄、服務(wù)設(shè)施目錄、疾病目錄、定點醫(yī)療機構(gòu)目錄。其中，藥品目錄僅需建立基本醫(yī)療保險用藥品目錄庫，允許各省根據(jù)自身情況進(jìn)行適當(dāng)擴充，但必須統(tǒng)一編碼備案，而目錄外藥品可實行通用編碼；診療和服務(wù)設(shè)施目錄可根據(jù)物價收費標(biāo)準(zhǔn)實行全國統(tǒng)一目錄編碼；疾病目錄編碼實行國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）；定點醫(yī)療機構(gòu)目錄編碼根據(jù)行政區(qū)域統(tǒng)一編碼。

三是報銷政策方面。目錄報銷政策可實行就醫(yī)地原則，即目錄報銷政策按照就醫(yī)地所在省的政策進(jìn)行配置。而異地就醫(yī)報銷政策可實行全國統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險政策加各省市的二次補助報銷政策的方式配置?；踞t(yī)療保險政策配置可實行醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革基本要求的職工75%、居民70%的報銷比例。各省市可根據(jù)本省市的實際情況在基本報銷政策的基礎(chǔ)上再對本省參保人員實行二次補助報銷政策。

通過三個方面的措施，就可建起全國統(tǒng)一的異地就醫(yī)結(jié)算平臺，實現(xiàn)不同省市醫(yī)保信息系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

二、明確經(jīng)辦主體，建立科學(xué)結(jié)算清算機制

明確經(jīng)辦主體是建立科學(xué)結(jié)算清算機制的基礎(chǔ)。各省市社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置“異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)中心”，負(fù)責(zé)醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算所涉及的各項經(jīng)辦管理服務(wù)工作，對所轄經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。在明確經(jīng)辦主體的基礎(chǔ)上，建立科學(xué)的結(jié)算清算機制。目前，異地就醫(yī)醫(yī)療費用的結(jié)算主要采用兩種模式。

一是清算結(jié)算模式。該模式操作相對簡單，不需要墊付資金，通過拖欠定點單位醫(yī)療費用贏得時間，待清算結(jié)果出來后再給付給醫(yī)療機構(gòu)異地就醫(yī)結(jié)算款項。這種模式的優(yōu)點是，可以節(jié)省財政以及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的墊付資金。但各統(tǒng)籌地與定點機構(gòu)之間的結(jié)算，各級統(tǒng)籌地之間的清算無法同步進(jìn)行，待各級清算結(jié)果出來需要很長時間的等待期，會招致定點單位的不滿。目前，山東省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)采用該種模式。但隨著聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)的增多，定點醫(yī)療機構(gòu)墊付資金壓力較大，結(jié)算周期較長，醫(yī)療費用缺乏監(jiān)管等問題日益突出。

二是結(jié)算清算模式。即先結(jié)算后清算模式。這種模式需要預(yù)備足夠的墊付資金，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以從政府財政撥款，歷年結(jié)余基金列支或從各醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)預(yù)提準(zhǔn)備金等方式備足墊付資金。這種模式的優(yōu)點是節(jié)省異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算和清算的時間，定點單位的醫(yī)療服務(wù)可以及時得到補償。各統(tǒng)籌地與定點機構(gòu)之間的結(jié)算、各統(tǒng)籌地與地市級清算中心之間的結(jié)算、各統(tǒng)籌地與地市級清算中心之間的清算、地市級清算中心與省清算中心之間的資金往來就可以同步進(jìn)行，可節(jié)省大量清算時間，避免由于某一個環(huán)節(jié)資金沒有到位而影響異地就醫(yī)醫(yī)療費用的結(jié)算和清算進(jìn)程。同時，可以委托就醫(yī)地省市經(jīng)辦機構(gòu)代為審核，將異地就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費用納入就醫(yī)地費用監(jiān)管控制范圍，從而強化異地就醫(yī)的醫(yī)療費用監(jiān)管。下面，對結(jié)算清算模式下的結(jié)算方案做詳細(xì)闡述。

1、建立墊付資金。預(yù)留平均兩個月醫(yī)療費用發(fā)生額的異地就醫(yī)結(jié)算清算準(zhǔn)備金，用于異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算?？紤]到各省市“互為墊付”的事實，可以直接用本統(tǒng)籌地區(qū)的資金先結(jié)算其它統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，再與其它省市清算差額。

2、建立專戶管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)開設(shè)異地就醫(yī)結(jié)算清算賬戶，實行專戶管理。主要用途是接收撥入的用于異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算清算的資金；墊付異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算的資金；接收或支付異地就醫(yī)醫(yī)療費用清算的資金；接收該賬戶的利息收入；劃撥該賬戶的利息收入到財政專戶。

3、完善就醫(yī)管理。（1）建立異地就醫(yī)網(wǎng)上備案制度，參保人員在異地發(fā)生就醫(yī)時可通過電話、傳真等形式向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出就醫(yī)申報，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)平臺建立異地就醫(yī)備案信息。（2）委托審核和監(jiān)管。由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)委托異地就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)審核異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，并將異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用納入就醫(yī)地定點醫(yī)療考核。

4、落實費用結(jié)算清算。（1）費用結(jié)算。異地定點單位每月10日前按月匯總上月異地參保人員在該院發(fā)生的醫(yī)療費用，向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請撥付。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺每月20日前完成上月異地定點單位申報費用的審核，生成相關(guān)的撥付單據(jù)，完成與定點單位的結(jié)算，并生成相應(yīng)的清算數(shù)據(jù)。（2）費用清算。費用清算實行三級清算，即省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)省級之間的異地就醫(yī)醫(yī)療費用的清算，同時完成省內(nèi)的市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間異地就醫(yī)醫(yī)療費用的清算；市級以下醫(yī)保機構(gòu)之間的異地就醫(yī)醫(yī)療費用清算由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)。采取差額清算方式，上下級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間應(yīng)按月以相互墊付金額的差額部分及時進(jìn)行清算。