侯仁平 于滿秋

·綜述·

手法復(fù)位內(nèi)固定治療的國(guó)內(nèi)外進(jìn)展

侯仁平 于滿秋

中醫(yī)治療骨與關(guān)節(jié)損傷歷史悠久, 經(jīng)歷代醫(yī)家臨床實(shí)踐, 形成了一套獨(dú)具中國(guó)醫(yī)學(xué)特色的理論體系和治療方法, 閉合手法復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定是在中醫(yī)正骨手法基礎(chǔ)上的繼承與創(chuàng)新, 具有損傷小、療程短、美觀、經(jīng)濟(jì)等諸多優(yōu)點(diǎn)。

手法；內(nèi)固定；治療進(jìn)展

［1］ 方先之, 尚天裕.中西醫(yī)結(jié)合治療骨折.北京:人民衛(wèi)生出版社, 1966.

［2］ 賈斌.關(guān)節(jié)鏡輔助下撬撥復(fù)位經(jīng)皮可吸收釘內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2012, 27(4):362-363.

［3］ 曹榮旗, 許紅婕, 張培福, 等.麻醉性閉合手法整復(fù)兒童移位型尺橈骨下段骨折.中醫(yī)正骨, 2011, 2(31):57-58.

［4］ 潘紅日, 王海寶, 石德友.閉合撬撥術(shù)治療月骨前脫位27例體會(huì).骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 1994, 9(4):61-262.

［5］ 趙景華, 田世松.克氏針加植骨治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折.中國(guó)骨傷, 2006, 19(4):240.

［6］ 王秋根, 譚瑞星.微創(chuàng)固定系統(tǒng)在膝關(guān)節(jié)周圍骨折治療中的應(yīng)用.國(guó)外醫(yī)學(xué)·骨科學(xué), 2004, 25(4):252-254.

［7］ Zlowodzki M, Willianson S, Cole PA.Biomechanical evaluation of the less invasive stabilization system, angled blade plate, and retrograde intramedullary nail for the internal fixation of distal femur fracture.J Orthop Trauma, 2004, 18(8):494-502.

［8］ Sirkin MS, Bono CM, Reilly MC.Percutaneous methods of tibial plateau fixation.Clin Orthop Relat Res, 2000(375):60-68.

［9］ Tornkvist H, Hearn TC, Schatzken J.The strenth of plate fixation in relation to number ang spacing of bone screw.J Orthop Trauma, 1996, 10(3):204-208.

［10］ Schandelmaaier P, Partenheimer A, Koenemann B, et al.Distal femoral fractures and LISS stabilization.Injury, 2001, 32(3):55-63.

2014-07-29］

264400 山東省文登整骨醫(yī)院預(yù)防醫(yī)學(xué)科

侯仁平

中醫(yī)治療骨與關(guān)節(jié)損傷歷史悠久, 經(jīng)歷代醫(yī)家臨床實(shí)踐,形成了一套獨(dú)具中國(guó)醫(yī)學(xué)特色的理論體系和治療方法, 閉合手法復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定是在中醫(yī)正骨手法基礎(chǔ)上的繼承與創(chuàng)新, 具有損傷小、療程短、美觀、經(jīng)濟(jì)等諸多優(yōu)點(diǎn), 但在傳授和實(shí)踐方面, 常因其缺乏更為具體的操作規(guī)范而需要臨床醫(yī)生經(jīng)多年臨床摸索積累經(jīng)驗(yàn)才能進(jìn)行有效、準(zhǔn)確的操作,同時(shí), 隨著時(shí)代進(jìn)步標(biāo)準(zhǔn)化在科技進(jìn)步中起到了越來越重要的作用, 對(duì)骨與關(guān)節(jié)損傷治療要求進(jìn)一步提高, 對(duì)醫(yī)生操作水平也有更高的要求, 規(guī)范和總結(jié)傳統(tǒng)手法技術(shù)對(duì)于推進(jìn)骨傷科學(xué)的進(jìn)步和發(fā)展具有重要的戰(zhàn)略意義。

四肢骨與關(guān)節(jié)損傷的手法復(fù)位與固定最早可追溯至魏晉時(shí)期, 言論著作眾多, 1958年在方先之、尚天裕領(lǐng)導(dǎo)下, 有一批掌握現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的醫(yī)生, 憑借良好的解剖學(xué)基礎(chǔ)與手術(shù)切開復(fù)位的臨床經(jīng)驗(yàn), 在仔細(xì)觀察分析了中醫(yī)各家正骨手法之后, 借鑒《醫(yī)宗金鑒.正骨心法要旨》的摸、接、端、提、按、推、拿等老八法之后, 提出正骨新八法［l］, 使正骨技術(shù)更具有可操作性, 能較好地對(duì)多種部位、多種類型骨折進(jìn)行整復(fù), 獲較好的效果。1964年國(guó)家科委對(duì)中西醫(yī)結(jié)合骨折療法做了鑒定。70年代以后, 在繼承傳統(tǒng)固定方式基礎(chǔ)上,運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)理論論證, 創(chuàng)造出“抓髕器”、“尺骨鷹嘴骨折固定器”、“單側(cè)多功能外固定器”等新的固定器具與方法,但這些方法存在一個(gè)共同的缺陷, 固定效果不確切, 對(duì)于復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折沒有理想的復(fù)位方法。不少醫(yī)生利用透視下定位, 以鋼針經(jīng)皮穿入撬撥復(fù)位是在傳統(tǒng)技術(shù)上利用鋼針等器械延伸手法的效應(yīng)力來實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的復(fù)位, 賈斌［2］治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折, 通過牽引復(fù)位器復(fù)位跟骨結(jié)節(jié), 鋼針撬撥復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面并通過關(guān)節(jié)鏡觀察復(fù)位效果, 最后經(jīng)皮用可吸收釘將骨折固定。在一些較難復(fù)位的長(zhǎng)管狀骨骨折, 撬撥復(fù)位可以在一定限度內(nèi)最大程度上對(duì)抗了肌肉的牽引力量, 沿骨折端移位的反方向撬撥協(xié)助骨折端復(fù)位, 當(dāng)骨折端復(fù)位滿意后, 可以視骨折線情況作用克氏針作有限內(nèi)固定［3］, 對(duì)于周圍組織較堅(jiān)強(qiáng)且復(fù)位困難的骨折脫位, 撬撥技術(shù)也有較大優(yōu)勢(shì), 潘紅日等［4］用撬撥法治療27例月骨前脫位, 成功20例, 成功率74%。在干骺端或跟骨等以松質(zhì)骨為主體的骨折往往伴隨骨質(zhì)壓縮, 復(fù)位后常遺留較大骨質(zhì)缺損,小切口植骨近年來成為骨科醫(yī)生的首選, 撬撥復(fù)位后形成骨質(zhì)缺損, 克氏針支撐強(qiáng)度不足, 因此需充分植骨［5］。國(guó)外對(duì)手法復(fù)位治療四肢骨與關(guān)節(jié)損傷鮮有報(bào)道, 其對(duì)骨折的微創(chuàng)治療主要體現(xiàn)在今年來對(duì)LISS系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用, LISS技術(shù)有其優(yōu)越性及局限性, LISS作為一種體內(nèi)的骨外固定式固定鋼板, 其特點(diǎn)國(guó)內(nèi)外學(xué)者已先后報(bào)道［6-10］, 其優(yōu)越性表現(xiàn)在：①為橋接固定, 固定的穩(wěn)定性靠自鎖型螺釘與鋼板鎖定后的成角穩(wěn)定性來維持。②對(duì)骨面無壓迫, 有利于骨膜的灌注。③LISS鋼板預(yù)先塑形, 使之更能貼合骨面, 可作為復(fù)位和恢復(fù)解剖力線的參照。④可穿透射線的手柄使鋼板插入肌肉下間隙非常簡(jiǎn)單, 并為經(jīng)皮鉆入螺釘提供準(zhǔn)確的定位, 軟組織損傷更小, 對(duì)骨折端血運(yùn)無干擾, 明顯降低了軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率, 更能體現(xiàn)BO理念和微創(chuàng)骨科的精髓。但其局限性也比較突出, 主要表現(xiàn)在：①LISS鋼板不具備普通貼附鋼板對(duì)骨塊的擠壓把持作用, 且不具備復(fù)位功能, 對(duì)醫(yī)生手法復(fù)位的技術(shù)提出比較高的要求。②LISS鋼板為偏心固定, 如果內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐不足, 尤其是老年患者或骨質(zhì)疏松患者, 有發(fā)生固定失敗的危險(xiǎn)。③其操作常需多次術(shù)中X線透視, 加大了醫(yī)患X線暴露風(fēng)險(xiǎn)。④LISS固定系統(tǒng)價(jià)格昂貴, 不利于廣泛應(yīng)用。目前應(yīng)用的LISS系統(tǒng)僅限于股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端等有限部位, 且需要以其相應(yīng)專業(yè)工具操作, 遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足四肢骨與關(guān)節(jié)損傷的治療需求。

本院在上世紀(jì)60年代即開始探索正骨技術(shù)結(jié)合微創(chuàng)內(nèi)固定治療四肢骨與關(guān)節(jié)損傷, 先后對(duì)端提回旋復(fù)位經(jīng)皮逆行穿針內(nèi)固定治療鎖骨骨折, 研制的鎖骨端提鉗利用器械延伸手法的效應(yīng)力, 創(chuàng)新“端提”正骨手法；經(jīng)皮內(nèi)固定治療陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)全脫位臨床觀察；創(chuàng)新出“撬撥擴(kuò)新”和“經(jīng)皮縫合”的正骨手法；經(jīng)皮導(dǎo)入內(nèi)固定治療肱骨近端骨折并肩關(guān)節(jié)前脫位的研究, 創(chuàng)新 使用“端推回繞”手法, 經(jīng)多年臨床實(shí)踐與研究, 積累了豐富的閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療四肢骨與關(guān)節(jié)損傷經(jīng)驗(yàn), 為其治療方案的優(yōu)化與應(yīng)用打下了較為深厚的基礎(chǔ)。閉合復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)目前尚缺乏完整的規(guī)范化操作方案及指南, 是制約其更加廣泛應(yīng)用和推廣的重要因素, 有待進(jìn)一步探索和研究。