席娟

失血性休克的護理干預(yù)

席娟

休克是機體受到強烈的致病因素侵襲后發(fā)生的有效循環(huán)血量銳減、微循環(huán)灌注不足、組織細胞缺血缺氧及全身主要臟器損害的危急的臨床綜合征。典型表現(xiàn)為神志淡漠、面色蒼白、肢體濕冷、脈搏細速、血壓下降、呼吸淺速、尿量減少和酸中毒等。休克患者常采取建立靜脈留置針、鎖骨下靜脈穿刺留置導(dǎo)管或不同型號的直針靜脈穿刺等方法快速輸液, 晶膠體液合理搭配、及時輸血使失血性休克得到及時的救治, 大大降低此類患者的死亡率。失血性休克屬于低血容量性休克, 多見于急性的、速度較快的失血。機體有效血容量急劇減少, 而引起全身組織血液灌注不足, 是多器官功能受到損害, 導(dǎo)組織缺血缺氧、代謝障礙和神經(jīng)功能紊亂等。其病情兇險、變化快, 極易導(dǎo)致患者死亡。如外傷性肝、脾破裂、上消化道大出血等。必須采取科學(xué)有效的救治措施, 否則生命難保。

失血性；休克；護理

1 臨床資料

回顧性分析本院2013年1月～2014年7月收治的36全失血性休克患者的臨床資料。

2 結(jié)果

36例搶救成功35例, 死亡1例, 此患者因為路途顛簸失血過多失去搶救時間。

3 護理措施

3.1 建立通道

3.1.1 保證輸液、輸血通暢 立即建立1～2條靜脈通道,搶救時需開放多路靜脈, 其中一路保證擴容, 快速滴注, 必要時須做靜脈切開或深靜脈插管；另一路保證各種藥物按時按量的滴入。

3.1.2 抽血準(zhǔn)備 配血輸血并按醫(yī)囑準(zhǔn)備平衡液、碳酸氫鈉等。

3.1.3 吸氧 為了增加血氧含量, 改善細胞缺氧, 氧流量控制在6～8 L/min。必要時檢測血氣分析。

3.1.4 妥善安排輸注液體的先后順序 在尚沒配好血液的同時輸入平衡液, 1 h內(nèi)滴注1500～2000 ml, 晶膠體液之比2.5～3：1。必要時采取加壓輸液法, 大量快速滴注時注意檢測中心靜脈壓, 防止急性左心衰的發(fā)生。

3.1.5 出血 創(chuàng)傷引起的大出血或有手術(shù)適應(yīng)證的內(nèi)臟出血, 應(yīng)盡快爭取手術(shù)止血, 做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。食道靜脈破例大出血患者, 應(yīng)盡快使用三腔雙囊管壓迫止血。

3.1.6 嚴(yán)防液體外滲 靜脈滴注升壓藥時, 要嚴(yán)防液體外滲造成局部組織壞死。出現(xiàn)液體外滲時, 應(yīng)立即更換滴注部位, 外滲部位用0.25%普魯卡因做血管周圍組織封閉。

3.1.7 對癥護理 對嚴(yán)重?fù)p傷的患者, 應(yīng)盡快控制活動出血；如發(fā)現(xiàn)心功能不全時, 應(yīng)減慢滴注速度；有急性腎衰竭可能時要及時使用利尿劑；如發(fā)現(xiàn)DIC征象時應(yīng)采用抗凝處理等。

3.2 病情觀察

3.2.1 神志 休克患者神志變化能反映腦部血流灌注情況和缺氧程度。休克早期腦供血仍難滿足, 患者煩躁不安；當(dāng)機體失代償后, 腦缺血缺氧加重, 患者精神狀態(tài)逐漸進入淡漠和遲鈍；休克發(fā)展到晚期, 患者?；杳裕蝗缁颊邚臒┰贽D(zhuǎn)為平靜而合作, 或從淡漠遲鈍轉(zhuǎn)為對答自如, 都說明腦循環(huán)改善。

3.2.2 皮膚色澤、溫度 皮膚色澤、溫度可反映體表血液灌流情況。膚色從蒼白轉(zhuǎn)為青紫, 肢端轉(zhuǎn)為濕冷, 表明休克加重；從青紫到出現(xiàn)皮下瘀點、瘀斑, 在提示已有DIC的可能。反之, 如發(fā)紺程度減輕并轉(zhuǎn)為紅潤, 肢體皮膚干燥、復(fù)溫,說明休克好轉(zhuǎn)。

3.2.3 生命體征的檢測［1］檢測血壓、脈搏、呼吸、每隔15～30 min測量1次并記錄。記錄尿量, 檢測中心靜脈壓。若中心靜脈壓低、血壓低、尿量少則提示血容量不足, 應(yīng)給予輸血。若中心靜脈壓高, 血壓低、心率快尿量少, 提示新功能不全, 應(yīng)給予強心、利尿劑。

3.2.4 休克 患者的脈搏增快在早期即可出現(xiàn), 脈率變化往往發(fā)生在血壓變化之前, 是護理人員早期發(fā)現(xiàn)患者病情變化的簡便方法。血壓降低是休克的主要表現(xiàn)之一。休克患者呼吸急促。當(dāng)患者有進行性呼吸困難、發(fā)紺, 經(jīng)加壓輔助呼吸給氧, 仍不能提高血氧分壓時, 是因肺循環(huán)障礙而發(fā)生了急性呼吸衰竭。這是休克患者死亡的主要原因之一。休克患者大多體溫偏低, 應(yīng)注意體溫突然升高到40℃或是驟降到常溫以下, 均為病情危重征兆。

3.3 體位 休克患者采取平臥位以利于腦部血液供應(yīng), 或?qū)⑸仙?、下肢均適當(dāng)抬高10～30°, 以利于呼吸及下肢靜脈回流。在護理中除了排便等必要的活動之外, 應(yīng)少搬動患者。

3.4 心理護理 休克患者常處于恐懼、焦慮、緊張和不安之中, 護理此患者應(yīng)十分耐心, 態(tài)度要鎮(zhèn)靜、溫和, 忙而不亂。應(yīng)充分理解患者焦躁不安的心情。休克失代償期患者神志淡漠, 但意識存在, 應(yīng)絕對避免談?wù)摬∏? 一切治療操作均小心細致, 動作輕柔, 盡量減少患者痛苦。

3.5 防止繼發(fā)感染 嚴(yán)格無菌操作。保持皮膚清潔干燥,定時翻身, 防止壓瘡發(fā)生。定時叩背、吸痰, 防止肺部感染。更換各種引流袋, 每日擦洗會陰2次。

3.6 并發(fā)癥護理 密切觀察急性腎衰竭、呼吸迫綜合征、酸中毒等并發(fā)癥, 實行相關(guān)護理。

3.7 補充營養(yǎng) 不能進食者給予鼻飼。高蛋白、高維生素的流質(zhì)飲食, 供給足夠熱量, 提高機體抵抗力, 但要警惕消化道出血。

4 輸入血管活性藥物的注意事項［2］

4.1 血管擴張藥物必須在補充血容量充足的前提下應(yīng)用,否則可導(dǎo)致血壓急劇下降。血管收縮藥和血管擴張藥可按醫(yī)囑合用, 以調(diào)節(jié)血管張力并有強心作用。

4.2 患者在四肢濕冷、脈搏微弱和尿量少的情況下, 不能使用血管收縮藥來提高血壓, 以防引起急性腎衰竭。

4.3 血管收縮藥和血管擴張要可按醫(yī)囑合用, 以調(diào)節(jié)血管張力并有強心作用。

4.4 輸液滴速必須均勻, 避免血壓忽高忽低, 每15～30分鐘測量血壓、脈搏和呼吸各1次, 并做詳細記錄。

5 健康教育

5.1 指導(dǎo)患者臥床休息。采取休克體位時應(yīng)告知家屬保持其體位的意義和作用。

5.2 指導(dǎo)家屬觀察和收集尿量, 防止在休克晚期發(fā)生腎衰竭。

5.3 恢復(fù)期解釋加強營養(yǎng)的意義, 指導(dǎo)患者家屬盡量選擇高蛋白、高維生素、高熱量易消化食物, 以滿足機體的需要,利于患者康復(fù)。

［1］ 劉東升.臨床護理.長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社, 2000:98.

［2］ 李秀云, 汪暉.臨床護理常規(guī).北京：北京人民軍醫(yī)出版社, 2012:84.

2014-08-26］

474500 河南省西峽縣人民醫(yī)院手術(shù)室