， ， ，，，小敏(衡陽(yáng)市中心醫(yī)院乳甲外科，湖南 衡陽(yáng) 421001)

兩種不同手術(shù)技巧對(duì)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥的影響

尹軍，羅瓊，李兵，鄧元生，龔衛(wèi)東，李小敏
(衡陽(yáng)市中心醫(yī)院乳甲外科，湖南 衡陽(yáng) 421001)

目的觀察兩種腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)技巧對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響。方法回顧性收集34例乳腺癌患者的臨床資料，按照手術(shù)方法分為電切電凝組(17人)和分離打結(jié)組(17人)。比較兩組術(shù)后清掃淋巴結(jié)數(shù)量、每天引流量、引流液中蛋白含量及血紅蛋白含量，觀察皮下積液的發(fā)生率及隨訪觀察淋巴水腫的發(fā)生率。結(jié)果兩種手術(shù)技巧對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響沒(méi)有顯著差異(P>0.05)。然而，淋巴結(jié)清掃范圍與術(shù)后引流量呈正相關(guān)，與引流時(shí)間呈正相關(guān)，同時(shí)影響患者術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生率。結(jié)論兩種乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃技術(shù)的選擇對(duì)患者的術(shù)后并發(fā)癥沒(méi)有影響。

乳腺癌； 腋窩淋巴結(jié)清掃； 淋巴水腫； 并發(fā)癥

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，乳腺癌改良根治術(shù)依然是乳腺癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，然而在乳腺癌改良根治術(shù)中腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后常出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，淋巴水腫、皮下積液是乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后患者面臨的主要并發(fā)癥，其中淋巴水腫發(fā)生率在2%～51%之間[1-3]。在腋窩淋巴結(jié)清掃的外科技術(shù)中，通常采用電凝或結(jié)扎的方式封閉血管斷端，本研究的目的就是通過(guò)比較電凝及結(jié)扎兩種不同手術(shù)方式并發(fā)癥的發(fā)生率，試圖通過(guò)手術(shù)方式的改變減少淋巴水腫、皮下積液的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇本院2013年4月～8月乳腺癌患者共34例，均為女性，年齡28～60歲，按照手術(shù)方法分為電切電凝組(17人)和分離打結(jié)組(17人)。有乳腺手術(shù)史、腋窩手術(shù)史、高血壓病史、手臂或肩關(guān)節(jié)病史、乳房炎癥性疾病或皮膚疾病骨科相關(guān)疾病均被排除在外，統(tǒng)一量化術(shù)后康復(fù)練習(xí)強(qiáng)度。手術(shù)組成員為同一組醫(yī)生。兩組間年齡、體重、術(shù)前T分期均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

兩組均行乳腺癌改良根治術(shù)，常規(guī)清掃到第1、2組淋巴結(jié)，術(shù)前評(píng)估有第3組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的清掃至第3組淋巴結(jié)，電切電凝組采用電切分離、血管斷端電凝方式，僅大血管采用結(jié)扎。分離打結(jié)組采用剪刀銳性分離、血管斷端結(jié)扎方式。

1.3 觀察指標(biāo)

分析比較兩組清掃淋巴結(jié)數(shù)量、每天引流量、引流液中蛋白含量及血紅蛋白含量，觀察皮下積液的發(fā)生率及隨訪觀察淋巴水腫的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS13統(tǒng)計(jì)軟件分析，采用t檢驗(yàn)分析，P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料的比較

從圖1和表1可見，兩組淋巴結(jié)數(shù)目、總引流量、引流天數(shù)、蛋白量、血紅蛋白量等比較，差異均無(wú)顯著性(P>0.05)。電切電凝組與分離打結(jié)組比較，術(shù)后皮下積液的發(fā)生率高，但差異無(wú)顯著性(P=0.38)。隨訪3個(gè)月后，電切電凝組淋巴水腫的發(fā)生率高，但差異無(wú)顯著性(P= 0.47)，6個(gè)月時(shí)兩組的淋巴水腫發(fā)生率更為接近(P= 1.00)。無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生(如感染、慢性疼痛等)。

圖1 兩組引流量隨時(shí)間變化曲線圖. 兩組比較，P>0.05

表1兩組臨床資料的比較(n=17)

項(xiàng)目電切電凝組分離打結(jié)組總淋巴結(jié)數(shù)目(個(gè))11．1±6．413．6±5．7 第1組淋巴結(jié)6．8±4．59．8±4．1 第2組淋巴結(jié)3．4±2．53．0±2．8 第3組淋巴結(jié)0．9±1．70．8±1．0總引流量(mL)803±546(160～1480)712±382(110～2270)引流天數(shù)(天)10．1±4．0(5～14)9．5±3．9(4～19)皮下積液(例，%)4(23．5)2(11．8)淋巴水腫(例，%) 3月7(41．2)5(29．4) 6月8(47．1)8(47．1)其他并發(fā)癥(例，%)0(0)0(0)蛋白量(g/L)41．3±7．3(25～52)43．2±8．1(30～59)血紅蛋白量(g/L)2．4±1．3(0．3～4．6)2．7±1．8(0．5～6．1)

兩組比較，均P>0.05

2.2 淋巴結(jié)清掃數(shù)量與引流情況的相關(guān)性分析

淋巴結(jié)清掃數(shù)量與術(shù)后總引流量呈正相關(guān)(r=0.45，P=0.006)，與引流時(shí)間呈正相關(guān)(r=0.41，P=0.015)，總引流量及引流天數(shù)均隨淋巴結(jié)清掃范圍的增加而增加(圖2)。

3 討 論

通常外科醫(yī)生會(huì)認(rèn)為，電凝后的淋巴管和毛細(xì)血管并沒(méi)有完全封閉，會(huì)造成術(shù)后皮下積液的產(chǎn)生，可通過(guò)結(jié)扎或縫合的方法有效地封閉這些小淋巴管和小血管。2006年，Agrawal等[3]證明電凝因?yàn)闊釗p傷可導(dǎo)致皮下積液量增加，因此推測(cè)結(jié)扎技術(shù)因沒(méi)有熱損傷可以減少皮下積液。然而在本研究中，盡管分離打結(jié)組的引流量少于電切電凝組，皮下積液發(fā)生率分離打結(jié)組低于電切電凝組，在整個(gè)6個(gè)月隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)兩種不同手術(shù)方法的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。推測(cè)其原因除研究樣本量少以外，還有可能是手術(shù)操作技巧的差異因素。事實(shí)上殘留的線結(jié)異物及電凝熱損傷均可對(duì)組織產(chǎn)生刺激而產(chǎn)生積液?？傮w而言我們認(rèn)為這兩種方式對(duì)患者術(shù)后康復(fù)影響不大。

圖2 淋巴結(jié)清掃數(shù)量與引流情況的相關(guān)性分析

1999年，Bonnema等[4]發(fā)現(xiàn)，在ALND后的第1天，引流液中含有較高量的血紅蛋白，而后逐漸轉(zhuǎn)為含血紅蛋白逐漸減少的淋巴樣液體。本研究發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方式術(shù)后24 h引流液中蛋白及血紅蛋白的量并沒(méi)有差異，所有患者均有類似引流液的組成。

淋巴水腫是乳腺癌改良根治術(shù)后最常見的并發(fā)癥。本研究淋巴水腫發(fā)生率為47.1%，雖然依然在相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道范圍內(nèi)(2%～51%)，但是發(fā)生率相對(duì)較高。這可能是由于本研究對(duì)象多為臨床腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可疑的患者，以及本研究對(duì)淋巴結(jié)水腫更嚴(yán)格的定義。由于本研究淋巴水腫發(fā)生率較高，腋窩淋巴結(jié)清掃不同的技術(shù)組合或采用其他技術(shù)是否更加合理有待進(jìn)一步研究。

在臨床實(shí)踐中更大清掃范圍可能會(huì)導(dǎo)致更多的引流量和淋巴水腫，本研究也證實(shí)手術(shù)清掃范圍(即淋巴結(jié)數(shù)量)與引流量呈正相關(guān)。清掃的淋巴結(jié)數(shù)量對(duì)淋巴水腫發(fā)生有一定影響，清掃的淋巴結(jié)少時(shí)淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)更低，當(dāng)清掃的淋巴結(jié)數(shù)量增多時(shí)淋巴水腫的發(fā)生率增加?？紤]原因是清掃范圍更大時(shí)淋巴管網(wǎng)破壞更為嚴(yán)重，造成積聚在組織間隙的淋巴液更多，形成的淋巴水腫更嚴(yán)重。本研究結(jié)果表明，選擇不同的外科手術(shù)方式對(duì)術(shù)后并發(fā)癥僅具有有限的影響，手術(shù)清掃范圍仍然是術(shù)后并發(fā)癥主要的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，切除的腋窩淋巴結(jié)數(shù)量仍然是選擇手術(shù)方式最重要的依據(jù)，兩種外科技術(shù)的選擇對(duì)患者的術(shù)后并發(fā)癥沒(méi)有影響，因此，對(duì)于外科醫(yī)生而言選擇哪種外科技術(shù)應(yīng)基于淋巴結(jié)清掃范圍與腫瘤方面的考慮更為重要。但是本研究主要受限于相對(duì)較小的樣本量，仍然無(wú)法完全回答最佳手術(shù)方法的問(wèn)題，有待進(jìn)一步研究。

[1] Wang Z,Wu LC,Chen JQ.Sentinel lymph node biopsy compared with axillary lymph node dissection in early breast cancer:a meta-analysis[J].Breast Cancer Res Treat，2011，129:675-689.

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[3] Agrawal A,Ayatunde AA,Cheung KL.Concepts of seroma formation and prevention in breast cancer surgery[J].ANZ J Surg，2006，76:1088-1095.

[4] Bonnema J,Ligtenstein DA,Wiggers T,et al.The composition of serous fluid after axillary dissection[J].Eur J Surg，1999，165:9-13.

2095-1116(2014)05-0516-02

2014-04-08

尹軍，副主任醫(yī)師，研究方向：乳腺癌的綜合治療，E-mail：yinjun_0523@sina.com.

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(此文編輯：朱雯霞)