，，(.中南大學湘雅醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外一科，湖南 長沙 40006；.中南大學湘雅醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院護理部)

·護理醫(yī)學·

循證護理在鼻咽癌放射治療患者康復(fù)護理中的效果

王英1，劉翔宇2，諶永毅2
(1.中南大學湘雅醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外一科，湖南 長沙 410006；2.中南大學湘雅醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院護理部)

目的探討有效降低鼻咽癌放射治療患者張口困難的護理措施。方法選取行鼻咽癌放射治療患者490例，采用隨機數(shù)字表法將其分為常規(guī)組(n=258)和干預(yù)組(n=232)，常規(guī)組給予常規(guī)護理，干預(yù)組采用循證護理。針對鼻咽癌放射治療患者常見的并發(fā)癥(放射性張口困難、放射性皮膚損傷、放射性口腔炎)采取循證護理方法，制訂出合理的護理方案，在干預(yù)組患者中實施，測評2組并發(fā)癥的發(fā)生率與發(fā)生程度。結(jié)果2組患者放射治療3個月后張口困難發(fā)生率分別為44.3%和28.9%(P<0.05)；口腔黏膜炎的發(fā)生率分別為72.5%和40.5%(P<0.01)；放射性皮炎的發(fā)生率分別為70.0%和20.2%(P<0.01)。結(jié)論應(yīng)用循證護理可減輕鼻咽癌放射治療患者常見并發(fā)癥的發(fā)生率和發(fā)生程度。

鼻咽癌； 循證護理； 康復(fù)護理

鼻咽癌已成為中國尤其是南方地區(qū)常見惡性腫瘤之一，目前放射治療是成為鼻咽癌的首選治療手段，但放射治療常引起口鼻咽部黏膜損傷、放射性皮膚損傷、放射性張口困難、放射性口腔炎等并發(fā)癥[1]，患者的日常生活、康復(fù)和生活質(zhì)量受到很大程度影響[2]。因此，放射治療后并發(fā)癥的預(yù)防成為臨床關(guān)注的重點。循證護理(evidence-based nursing，EBN)為慎重、準確和明智地應(yīng)用臨床所獲得最好的證據(jù)，結(jié)合護理專業(yè)技能以及臨床護理經(jīng)驗，充分理解患者的需求，而制定相應(yīng)的護理措施[3]，本研究對490例鼻咽癌放射治療患者常見并發(fā)癥實施循證護理，采取了一系列的干預(yù)措施，取得了較好的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年6月～2014年4月確診的鼻咽癌患者490例，采用隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組(n=258)和干預(yù)組(n=232)，常規(guī)組給予常規(guī)護理，干預(yù)組采用循證護理。其中常規(guī)組男175例，女83例，年齡24～75歲，平均年齡43.7±4.3歲；病程3月～2年，平均病程1.6±0.2年。干預(yù)組男169例，女63例，年齡23～70歲，平均年齡42.1±3.9歲；病程4月～2年，平均病程1.3±0.3年；兩組患者年齡、性別及病程等一般資料無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。該方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，并經(jīng)患者及家屬知情同意。

1.2 評價指標

1.2.1 放射性口腔黏膜分級標準根據(jù)[4]急性放射性口腔受損的分級標準：參照放射腫瘤協(xié)作組(RTOG)黏膜急性放射損傷分級標準分為0級：無變化；Ⅰ期：充血，可有輕度疼痛，無需止痛藥；Ⅱ期：片狀黏膜炎或有炎性血清血液分泌物，或有中度疼痛，需止痛藥；Ⅲ期：融合的纖維性剝脫炎，可伴有重度疼痛，需麻醉藥；Ⅳ期：潰瘍出血、壞死。

1.2.2 放射性皮膚反應(yīng)的評價指標[4]皮膚反應(yīng)觀察指標參照放射腫瘤協(xié)作組(RTOG)按美國放射腫瘤小組(RTOG)的評價標準：0級，無變化；Ⅰ級，濾泡樣、暗紅色斑，脫發(fā)，干性脫皮，出汗減少；Ⅱ級，觸痛性或鮮色紅斑，片狀濕性脫皮，中度水腫；Ⅲ級，皮膚皺褶以外部位融合濕性脫皮，凹陷性水腫；Ⅳ級，潰瘍、出血、壞死。

1.2.3 張口困難的評價[4]張口困難程度參照SOMA標準，Ⅰ級：張口受限，門齒距2.0～3.0 cm；Ⅱ級：進干食困難，門齒距1.1～2.0 cm；Ⅲ級：進軟食困難,門齒距0.5～1.0 cm；Ⅳ級：門齒距<0.5 cm，須鼻飼。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用Excell建立數(shù)據(jù)庫，SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計學分析。采用χ2檢驗進行兩組間比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 循證護理方法

2.1 循證護理研究步驟[5]

EBN根據(jù)下列5個連續(xù)過程進行：(1)發(fā)現(xiàn)臨床實踐中的問題；(2)對提出的問題查閱文獻，找尋科學實證；(3)對實證的有效性、實用性、科學性進行評價；(4)將所獲實證和臨床知識、臨床經(jīng)驗、患者照顧需求有效結(jié)合，制定相應(yīng)的護理計劃；(5)實施護理措施，動態(tài)評估實施效果。本研究通過臨床觀察，詢問患者主觀感覺，進行體格檢查，通過計算機網(wǎng)絡(luò)檢索相關(guān)文獻，進行綜合分析評估，總結(jié)出鼻咽癌放射治療常見的并發(fā)癥為：放射性張口困難、放射性皮膚損傷、放射性口腔炎。

2.2 針對不同并發(fā)癥的EBN實踐

張口困難是鼻咽癌放射治療后常見的并發(fā)癥之一，據(jù)文獻[6-7]報道，由于放射治療導致的張口困難發(fā)生率為5.0%～58.5%。查閱文獻總結(jié)原因如下：鼻咽癌患者放射治療后張口困難的形成機制主要為放射性纖維化。由于顳頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌受到射線的影響，發(fā)生退行性變，咀嚼肌受纖維化，嚴重時導致肌肉萎縮、顳頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)僵化，最終引起顳頜關(guān)節(jié)功能障礙[8]，輕者表現(xiàn)出患者張口時，顳頜關(guān)節(jié)處發(fā)緊、疼痛，重者張口時門齒間距逐漸縮小，口齒不清，甚至牙關(guān)緊閉，嚴重影響患者進食[7，9]。

針對上述原因，檢索到以下預(yù)防張口困難的護理方法：(1)文獻[10]報道在放射治療初期開始進行早期功能鍛煉，患者能夠有效維持張口度，在放射治療開始前即對患者進行張口鍛煉康復(fù)指導和健康教育，提高患者早期進行張口鍛煉的意識；(2)指導患者正確進行張口鍛煉的方法，能夠有效減少張口困難的發(fā)生率及減輕其嚴重程度[11]。

據(jù)此制定的EBN方案為：及早進行張口鍛煉，干預(yù)組從接受放射治療的第1天就進行張口鍛煉。措施:(1)每天進行張口鍛煉，最大幅度張口持續(xù)5秒再閉嘴，然后進行咀嚼、鼓腮、微笑、屏氣及發(fā)聲運動練習，每天5～6次，每次5～15 min；(2)每天上、下排牙齒相互撞擊，3～5次/天，每次30～40來回。(3)每日數(shù)次練習舌前伸、后縮、卷動等鍛煉，同時進行頸部肌肉鍛煉，如頭頸向左右緩慢側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)，每次10～15 min，幅度不宜過大。(4)沿肌纖維方向輕柔按摩顳頜關(guān)節(jié)處及周圍組織，每天3～5次，每次5～15 min，若皮損要等創(chuàng)面痊愈后再按摩。

放射性皮炎是放射治療常見的并發(fā)癥之一，它與局部皮脂腺、毛孔、汗腺萎縮和血管通透性改變有關(guān)[12]。查閱文獻總結(jié)原因如下：(1)放射治療后皮膚萎縮變薄、軟組織纖維化；(2)毛細血管擴張后發(fā)生放射性皮膚損傷，出現(xiàn)放射野皮膚瘙癢、紅腫、干性脫皮、色素沉著，嚴重時出現(xiàn)濕性炎性反應(yīng)、水泡、潰瘍等反應(yīng)；(3)在放射治療的整個過程中，皮膚受損程度和照射劑量、照射野面積和照射源協(xié)同、疊加作用有關(guān)。

據(jù)此制定的EBN方案為保護放射野皮膚。(1)保持照射野皮膚清潔干燥；(2)穿棉質(zhì)、柔軟、吸水性強的上衣，用柔軟的毛巾，勿用力擦洗照射部位；(3)用溫水清洗放射野皮膚，禁用沐浴露、洗發(fā)水、肥皂等刺激性強的物品，禁用一切化妝品；(4)若照射野皮膚出現(xiàn)紅斑、刺癢、脫屑等，嚴禁撕剝受損皮膚，禁止貼膠布，避免損傷皮膚，引起感染；以防抓傷；(5)避免冷熱敷局部皮膚或使用刺激性藥物，如碘伏、乙醇等；(6)避免照射野皮膚風吹和陽光暴曬。放射治療皮膚反應(yīng)的護理：(1)紅斑：注意保護皮膚，讓其自然消退；(2)干性皮炎：嚴密觀察或用冰片滑石粉，外貼蘆薈切片，或者外涂放射性皮膚保護劑；(3)濕性皮炎：采用暴露療法：用生理鹽水清洗干凈，涂放射性皮膚保護劑；若面積稍大用生理鹽水清洗干凈，再涂抹清得佳凝膠，然后貼美皮康吸收性軟聚硅酮泡沫敷料，根據(jù)皮炎發(fā)展狀況每天護理1～2次。

放射性口腔黏膜損傷同為放射治療期間最常見的副反應(yīng)之一。病情嚴重者可伴有劇烈疼痛.影響進食，甚至中斷放射治療,而影響患者的治療和療效。查閱文獻總結(jié)原因如下：(1)放射線引起黏膜血管損傷和微循環(huán)障礙，導致放射區(qū)域的微血管壁腫脹，血管壁變窄或堵塞，受損的部位供血較差，導致發(fā)生口腔黏膜炎[12]；(2)放射治療后腮腺及唾液腺功能受抑制，唾液腺分泌唾液明顯減少，口腔自潔能力顯著下降[13]；(3)化療的影響：同步放化療患者在治療上雖然有協(xié)同作用，但是不良反應(yīng)卻增加，口腔黏膜反應(yīng)較重。

針對上述原因，檢索到以下預(yù)口腔黏膜損傷的護理方法為做好口腔護理。

據(jù)此制定的EBN方案為：(1)Ⅰ度反應(yīng)的口腔護理：指導患者保持口腔潔凈，飯后用軟毛刷雙氟牙膏漱口、刷牙，勿食過硬、過冷、過熱食物，進軟食；戒煙酒，禁辛辣、刺激性食物；(2)Ⅱ度反應(yīng)的口腔護理：根據(jù)患者口腔pH值選擇合適的漱口液，每次含漱2 min，每天8～10次，并且口腔噴藥常用消炎止痛藥保護口腔黏膜；(3)Ⅲ度反應(yīng)的口腔護理：Ⅲ度反應(yīng)立即終止放射治療，每天4次口腔護理，及時清除口腔內(nèi)膿性分泌物，督促患者每天漱口8～10次，必要時靜滴抗生素，補充如氨基酸、白蛋白等營養(yǎng)液，促進口腔潰瘍的愈合。

3 結(jié) 果

3.1 兩組放射治療張口困難發(fā)生率情況比較

兩組患者放射治療3個月后張口困難發(fā)生率分別為44.3%和28.9%，Ⅲ級張口困難發(fā)生率分別為4.7%和1.1%(P<0.05)，表明循證護理干預(yù)能降低張口困難的發(fā)生率和發(fā)生程度(表1)。

表1兩組鼻咽癌患者放射治療張口困難發(fā)生率情況的比較(例，%)

組別n放療治療期間Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級合計放射治療后3個月Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級合計觀察組25817(6．7)00017(6．7)67(25．9)25(10．8)11(4．7)041(44．3)干預(yù)組23216(6．9)00016(6．9)45(17．4)19(7．3)3(1．1)067(28．9)χ2值2．67．9P>0．05<0．05

2.2 兩組放射性口腔黏膜炎、放射性皮炎的發(fā)生情況比較

兩組患者放射治療期間口腔黏膜炎的發(fā)生率分別為72.5%和40.5%(P<0.01)，干預(yù)組未發(fā)生Ⅲ期口腔黏膜炎，放射治療期間皮炎的發(fā)生率分別為70.0%和20.2%(P<0.01)，干預(yù)組未發(fā)生Ⅲ級皮炎。說明循證護理有效預(yù)防放射性口腔黏膜炎、放射性皮炎的發(fā)生率和發(fā)生程度。

表2兩組鼻咽癌患者放射性口腔黏膜炎、皮炎發(fā)生率情況比較(例，%)

組別n口腔黏膜炎Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期合計放射性皮炎Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級合計觀察組258115(44．6)73(28．3)4(1．6)0192(72．5)132(51．1)11(18．9)4(1．6)0147(70．0)干預(yù)組23278(33．6)16(6．9)0094(40．5)43(18．5)4(1．7)0047(20．2)χ2值11．633．9P<0．01<0．01

3 討 論

鼻咽癌患者因放療時間長、劑量大，常引起不同程度的皮膚損傷、黏膜受損、頸部纖維化，嚴重影響患者生活質(zhì)量。EBN對可能存在的并發(fā)癥進行有效的早期干預(yù)，減少鼻咽癌放射治療后并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)生的程度，提高了患者的康復(fù)效果，改善患者的生活質(zhì)量。EBN以護理研究為依托，臨床實踐為指南，改變護士應(yīng)用經(jīng)驗和直覺的行為。護士通過查閱文獻，查找最佳護理方案，科學、系統(tǒng)的完成護理診斷、護理決策和護理實踐，有利于提高護理質(zhì)量。同時，EBN可通過標準化的、經(jīng)濟的護理服務(wù)提高患者的遵醫(yī)行為。

本研究采用EBN方法對490例鼻咽癌放射治療患者進行康復(fù)護理，通過查閱文獻和臨床觀察，找出鼻咽癌放射治療的主要并發(fā)癥，總結(jié)并發(fā)癥發(fā)生的主要原因，制定切實可行的護理方案。結(jié)果顯示干預(yù)組張口困難、放射性黏膜炎、放射性皮膚炎的發(fā)生率和發(fā)生程度均明顯低于常規(guī)組(P<0.05、0.01)，說明通過實施循證護理，尋找科學證據(jù)，制定有效的護理對策能預(yù)防鼻咽癌患者并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。在治療中采取循證護理的方法解決患者的臨床實際問題，為患者提供合理、經(jīng)濟、有效的護理，提高了護士解決問題的能力和臨床思維能力，有利于腫瘤?？谱o士人才的培養(yǎng)。

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2095-1116(2014)05-0525-04

2014-05-27

湖南省科技廳項目(S2006S343)，2010年國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目資助(2011-50).

王英，碩士研究生，主管護師，研究方向：頭頸部腫瘤，E-mail：896128061@qq.com.通訊作者劉翔宇，博士研究生，副主任護師，碩士研究生導師，研究方向：臨床護理，E-mail：979596459@qq.com.

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(此文編輯：朱雯霞)