張百芾

【摘要】 目的 討論并分析強化甲狀腺手術(shù)過程中喉上神經(jīng)損傷的防護對減輕喉上神經(jīng)損傷可能性的作用。 方法 98例腫瘤外科住院甲狀腺手術(shù)患者， 在甲狀腺手術(shù)過程中針對傳統(tǒng)的手術(shù)方式進行強化， 對喉上神經(jīng)的損傷展開有效的預(yù)防和保護。結(jié)果 手術(shù)后， 在臨床上進行周密的觀察和驗證， 98例患者中出現(xiàn)2例喉上神經(jīng)損傷的狀況占2.04%， 1例表現(xiàn)為音調(diào)低鈍， 不能發(fā)高音占1.02%， 3例出現(xiàn)飲水嗆咳。結(jié)論 把傳統(tǒng)的手術(shù)方法進行強化和改進， 再加上手術(shù)過程中的積極防護， 對于降低喉上神經(jīng)的損傷率有非常大的作用， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺手術(shù)；喉上神經(jīng)；甲狀腺上動脈

選取甲狀腺手術(shù)患者98例， 深入研究了神經(jīng)損傷的防護措施。倘若在甲狀腺手術(shù)中不小心把神經(jīng)傷害了， 后果是相當(dāng)?shù)膰?yán)重， 其中喉上神經(jīng)外支受損時， 可造成環(huán)甲肌癱瘓， 從而導(dǎo)致聲帶松弛， 患者發(fā)音聲調(diào)就會因此變小， 喉上神經(jīng)內(nèi)支受損時， 可造成喉黏膜失去知覺， 患者進食時容易出現(xiàn)誤咽的現(xiàn)象[1]。喉返神經(jīng)以及喉上神經(jīng)與甲狀腺有著非常緊密的聯(lián)系， 這是由于甲狀腺的解剖部位特點造成的。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年9月～ 2013年9月在本院腫瘤外科住院的行甲狀腺腺葉切除、次全切術(shù)以及甲狀腺全切術(shù)的98例患者， 其中男50例， 女48例， 年齡21～74歲， 平均年齡44歲。切除標(biāo)本的病理結(jié)果表明：甲狀腺腺瘤23例， 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫12例， 甲狀腺乳頭狀癌34例， 髓樣癌7例， 濾泡狀癌9例， 未分化癌13例。

1. 2 方法

1. 2. 1 操作過程和正常的甲狀腺全切除術(shù)和甲狀腺次全切除類似， 處理甲狀腺上極時分離、暴露過程損傷到神經(jīng)的幾率非常大， 所以處理甲狀腺上動脈需要距離上極腺體近一些。與此同時一定要將上極向外向下牽拉， 使它與甲狀軟骨側(cè)板保持一定的距離， 從上到下按順序分離， 用神經(jīng)剝離子輕輕一遍一遍的向上推開周圍疏松結(jié)締組織， 建立一個可以完全安全處理上極血管而又與喉上神經(jīng)保持一定距離的空間， 在甲狀腺真假包膜間非常清楚的顯示甲狀腺上極所有血管以及分布的情況， 區(qū)分過后分別進行結(jié)扎， 防止出現(xiàn)整束大塊結(jié)扎甲狀腺上動脈主干。在術(shù)中可以甲狀軟骨切跡上緣作為解剖的一個記號， 術(shù)中觸及切跡上緣約12.5 mm處。手術(shù)過程中觀察在甲狀軟骨板和甲狀腺上極之間倘若出現(xiàn)橫向的條索樣物時需要辨別是不是為變異的喉上神經(jīng)， 不能輕而易舉的離斷。甲狀腺上極超過舌骨上方或緊貼甲狀舌骨膜時， 喉上神經(jīng)內(nèi)支經(jīng)常會與上極緊貼， 倘若在腺體上極不弄清楚就分離， 就有極大可能損傷神經(jīng)， 所以一定要仔細的辨別清楚， 可以首先游離下極后， 向下牽拉甲狀腺， 可使上極暴露更加的充分[2]。

1. 2. 2 神經(jīng)損傷的治療 喉上神經(jīng)損傷癥狀不是很嚴(yán)重， 大多數(shù)都會選擇保守治療， 可以采用局部熱敷或者理療的方式， 喉返神經(jīng)損傷后手術(shù)修復(fù)的關(guān)鍵取決于準(zhǔn)確無誤地找出神經(jīng)， 時刻記住解剖關(guān)系及解剖標(biāo)志。為喉上神經(jīng)內(nèi)支穿甲狀舌骨膜入喉部位， 為喉上神經(jīng)外支進入環(huán)甲膜的部位， 在這兩個部位要尤其注意不要出現(xiàn)損傷喉上神經(jīng)， 有些專家認(rèn)為術(shù)后4～5個月聲帶活動仍舊沒有痊愈， 發(fā)音不夠如愿或沒有任何改變或者提高的患者， 考慮探查， 早期探查會導(dǎo)致組織水腫而使神經(jīng)損傷比之前要嚴(yán)重。由于喉上神經(jīng)不是很大， 神經(jīng)減壓以及端端吻合有相當(dāng)大的難度， 目前正在努力的探索中， 喉返神經(jīng)損傷時后果非常的嚴(yán)重， 如果在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)切斷， 應(yīng)該盡可能的端端吻合， 如斷端缺損非常多或遠側(cè)斷端沒有辦法尋找， 可以馬上進行選擇性神經(jīng)吻合， 對于聲帶功能的痊愈有很大的好處， 對術(shù)中未顯現(xiàn)出喉返神經(jīng)全程， 術(shù)后發(fā)現(xiàn)聲嘶應(yīng)首先選擇手術(shù)探查， 探查專家的想法不太一樣， 其中有的專家認(rèn)為越早探查效果越好， 應(yīng)盡可能的在第1次手術(shù)后4～6 d內(nèi)實施， 而且針對喉返神經(jīng)修復(fù)是治療喉返神經(jīng)永久性損傷的非常果斷的手段。

1. 3 統(tǒng)計學(xué)方法 本組數(shù)據(jù)運用SPSS11.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理分析。計算資料進行F檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2例喉上神經(jīng)損傷， 占2.04%， 1例表現(xiàn)為音調(diào)低鈍， 不能發(fā)高音占1.02%， 3例出現(xiàn)飲水嗆咳。服用神經(jīng)營養(yǎng)藥、超聲霧化噴喉等治療， 術(shù)后5 d ～1個月后緩解。經(jīng)纖維喉鏡檢查認(rèn)定聲帶松弛或運動受限2例， 3個月后門診復(fù)查聲帶恢復(fù)正常， 這種表現(xiàn)屬于暫時性損傷。

3 討論

頭頸外科中經(jīng)常遇見的疾病包括甲狀腺疾病， 對于甲狀腺疾病主要的治療方法就是手術(shù)治療， 永久性的喉上神經(jīng)損傷到現(xiàn)在沒有特別的治療手段， 理療、藥物治療效果全都達不到想要的結(jié)果， 對于喉返神經(jīng)損傷采取的神經(jīng)端端吻合、頸叢、神經(jīng)減壓、喉返神經(jīng)吻合臨床都會有些許效果， 但對喉返神經(jīng)損傷的類似手術(shù)治療沒有明確的方案， 所以手術(shù)過程中防止喉上神經(jīng)的損傷就顯得尤為關(guān)鍵。最近幾年由于人們對個人健康意識加強， 體檢的頻率變多， 而且檢查的儀器以及技術(shù)水平不斷地提升， 檢查出甲狀腺疾病的幾率有所增加， 降低手術(shù)并發(fā)癥并行功能保全手術(shù)， 可以加強手術(shù)過后的生活質(zhì)量， 作為醫(yī)護人員， 要對手術(shù)過程持著認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度， 讓喉上神經(jīng)的損傷這種可能性降到最低才是目的。

參考文獻

[1] 丁小崇， 任書偉.甲狀腺手術(shù)中喉上神經(jīng)損傷的防護.中國實用醫(yī)刊， 2014， 41（8）：18-19.

[2] 李強， 王勇， 朱洪波， 等.甲狀腺手術(shù)中喉上神經(jīng)損傷的防護. 實用臨床醫(yī)藥雜志， 2012， 16（17）：166-167.

[收稿日期：2014-08-04]endprint