重慶市婦幼保健院超聲科（重慶400013） 肖春梅 魏 俊 冉素真 譚莉娜 楊正春

從20世紀(jì)80年代末至今，超聲軟指標(biāo)（Sonographie Marke）的研究已經(jīng)取得豐碩的成果，多個研究證實(shí)了胎兒多發(fā)畸形與非整倍體染色體異常有關(guān)，但國內(nèi)外的若干研究有著相同的研究目的，卻得到了不同的研究結(jié)果，有些結(jié)果甚至是相對立的，這也許與研究人群的選擇和地域性差異有關(guān)。本研究旨在研究重慶及周邊地區(qū)超聲軟指標(biāo)（超聲微小結(jié)構(gòu)畸形）中的脈絡(luò)叢囊腫（Choroid plexus cyst，CPC）聯(lián)合血清學(xué)篩查與染色體異常的相關(guān)性，了解超聲軟指標(biāo)的地域差異。

資料與方法

1 臨床資料 2009年5月至2013年2月在我院產(chǎn)前診斷中心接受產(chǎn)前診斷的孕婦，超聲發(fā)現(xiàn)胎兒孤立性CPC（Isolated CPC，iCPC）或復(fù)雜性 CPC（Complicated CPC，cCPC）共107例，15例在隨后的研究中流失，92例有完整的病歷資料。孕婦年齡23～37歲，平均26歲，胎齡11～24周，平均19周。所有孕婦知情同意，并簽署知情同意書。

2 儀器與方法

2．1 儀器：采用GE730彩色多譜勒超聲診斷儀對所有患者進(jìn)行檢查。

2．2 研究方法：對每位初次到本院檢查孕婦，在11～24周常規(guī)進(jìn)行一次超聲檢查，對發(fā)現(xiàn)有孤立性CPC或復(fù)雜性CPC的孕婦結(jié)合血清學(xué)評估風(fēng)險(xiǎn)值，對總風(fēng)險(xiǎn)值高者進(jìn)行羊水穿刺或臍血穿刺術(shù)進(jìn)行染色體檢查。統(tǒng)計(jì)超聲軟指標(biāo)與染色體異常的相關(guān)性血清學(xué)檢查包括：①母血游離β-HCG；②妊娠相關(guān)血漿蛋白A（PAPP-A）；③AFP；④游離mE3。染色體核型分析以G顯帶進(jìn)行。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用似然比（Likelihood ratio，LR）檢驗(yàn)，比較孤立性CPC或復(fù)雜性CPC聯(lián)合血清學(xué)檢查各指標(biāo)與相應(yīng)的染色體異常的關(guān)系，并以公式：后危險(xiǎn)度＝LR×前危險(xiǎn)度計(jì)算孤立性CPC或復(fù)雜性CPC估計(jì)某染色體異常風(fēng)險(xiǎn)的能力。前危險(xiǎn)度由外周血四聯(lián)篩查結(jié)果聯(lián)合孕婦年齡、孕齡得出。所有數(shù)據(jù)采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件處理完成，以P＜0．05為有顯著性差異，P＜0．01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

孤立性CPC與復(fù)雜性CPC在18三體異常病例數(shù)見表1。CPC合并18-三體胎兒合并其他軟指標(biāo)或結(jié)構(gòu)畸形見表2。經(jīng)似然比檢驗(yàn)，孤立性CPC不能拒絕條件獨(dú)立性原假設(shè)，提示孤立性CPC聯(lián)合血清學(xué)檢查各指標(biāo)與18-三體染色體核型無顯著性關(guān)聯(lián)（P＞0．05）；復(fù)雜性CPC聯(lián)合血清學(xué)檢查各指標(biāo)可預(yù)測18-三體染色體核型高風(fēng)險(xiǎn)（P＜0．05）。

表1 孤立性CPC與復(fù)雜性CPC在18-三體異常病例數(shù)

討 論

孕婦孕早期（11～13＋6周）、孕中期（14～20周）進(jìn)行血清學(xué)多聯(lián)篩查多種遺傳及染色體異常疾病在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已成為產(chǎn)前檢查的常規(guī)，如能把同為產(chǎn)前檢查常規(guī)的超聲檢查同血清學(xué)多聯(lián)篩查結(jié)合起來對產(chǎn)前疾病進(jìn)行診斷，對我國婦幼保健事業(yè)將是一個有力的促進(jìn)。本研究即是探討超聲檢測CPC聯(lián)合血清學(xué)多聯(lián)篩查染色體異常的相關(guān)性以及進(jìn)行聯(lián)合檢查的最佳時間。

表2 CPC合并18-三體胎兒合并其他軟指標(biāo)或結(jié)構(gòu)畸形

軟指標(biāo)是超聲檢查發(fā)現(xiàn)的非特異性的結(jié)構(gòu)異常，這些異常提示潛在風(fēng)險(xiǎn)，但也可能只是正常結(jié)構(gòu)的變異，臨床醫(yī)生對此也多有疑惑，不知如何定性，給孕婦及其家屬解釋病情時語焉不詳，加重了心理負(fù)擔(dān)，超聲科醫(yī)師應(yīng)建立對軟指標(biāo)的正確認(rèn)識，正確指導(dǎo)臨床對醫(yī)療措施的選擇，避免孕婦及其家屬產(chǎn)生不必要的恐慌。CPC是超聲軟指標(biāo)之一，據(jù)報(bào)道約30%～50%的18-三體胎兒產(chǎn)前可檢查出CPC，少數(shù)僅有CPC而不伴有其他畸形［1］，這與本研究的結(jié)果一致，即CPC對應(yīng)的染色體異常之一為18-三體綜合征。有研究認(rèn)為：妊娠16～24周是檢查胎兒有無CPC的最佳時期，妊娠26～28周左右95%以上的CPC消失［2］，本研究因?yàn)橐Y(jié)合血清學(xué)篩查，將檢查CPC的時間提前到孕11周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)孕11周即可觀察到CPC，因此可認(rèn)為檢查CPC的最佳時期為孕11～24周。

Sahinoglu等［3］研究顯示復(fù)雜性CPC胎兒合并染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于孤立性CPC胎兒，這與本研究結(jié)果一致，但風(fēng)險(xiǎn)高低的具體把握是臨床實(shí)踐的一個難題，需要有一個明確的量綱來衡量。本研究引入統(tǒng)計(jì)學(xué)概念“似然比（LR）”來幫助臨床決策。LR是反映真實(shí)性的一種指標(biāo)，屬于同時反映靈敏度和特異度的復(fù)合指標(biāo)。即有病者中得出某一篩檢試驗(yàn)結(jié)果的概率與無病者得出這一概率的比值。該指標(biāo)全面反映篩檢試驗(yàn)的診斷價值，且非常穩(wěn)定。LR的計(jì)算只涉及到靈敏度與特異度，不受患病率的影響。本研究顯示：孤立性CPC聯(lián)合血清學(xué)檢查各指標(biāo)與18-三體染色體核型無統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)；但復(fù)雜性CPC聯(lián)合血清學(xué)檢查各指標(biāo)可預(yù)測18-三體染色體核型高風(fēng)險(xiǎn)，具體風(fēng)險(xiǎn)可通過采用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件計(jì)算得到。

胎兒染色體核型檢查需要侵入性獲得標(biāo)本，對孕婦和胎兒有損害的潛在威脅，既往計(jì)算前危險(xiǎn)度采用孕中期AFP＋Free-βHCG二聯(lián)法篩查，本研究的外周血清學(xué)篩查為四個指標(biāo)的聯(lián)合，檢查時間選為孕早期和孕中期，盡可能的降低了估計(jì)風(fēng)險(xiǎn)的假陽性率。根據(jù)后危險(xiǎn)度＝LR×前危險(xiǎn)度的公式，如果后危險(xiǎn)度顯示18-三體高風(fēng)險(xiǎn)，則應(yīng)進(jìn)行胎兒染色體核型分析。本研究證明：超聲檢查CPC聯(lián)合血清學(xué)四聯(lián)法篩查可有效預(yù)測孕11～24周胎兒18-三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)。

隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的飛速提高，人民的生活方式和生活環(huán)境產(chǎn)生了很大變化，胎兒對環(huán)境的改變最為敏感，先天性疾病譜也隨之發(fā)生改變，地區(qū)環(huán)境不同，預(yù)測相關(guān)疾病的數(shù)據(jù)也不盡相同，重慶地區(qū)超聲軟指標(biāo)聯(lián)合血清學(xué)篩查與染色體異常的相關(guān)性也是如此，不能照搬國內(nèi)外文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)，而要建立起重慶地區(qū)區(qū)域性的檢測標(biāo)準(zhǔn)。1990～2005年間我院血清學(xué)篩查高危孕婦，進(jìn)行侵入性染色體檢查共發(fā)現(xiàn)染色體異常胎兒25例，穿刺陽性率為1．98%；2006～2009年通過超聲聯(lián)合血清學(xué)篩查，我院穿刺陽性率提高到3．3%，而且90%以上病例在侵入性檢查前均發(fā)現(xiàn)有染色體異常超聲征象，通過超聲篩查后進(jìn)行羊膜腔以及臍血穿刺，穿刺陽性率達(dá)國際水平。使現(xiàn)有遺傳優(yōu)生學(xué)侵入性檢查陽性率提高50%～100%，通過降低無侵入性檢查的漏診率，降低侵入性檢查總量。今后應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)多中心合作，加強(qiáng)超聲檢查血清學(xué)聯(lián)合篩查。

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