河北省秦皇島市第一醫(yī)院普外二科（秦皇島066000） 張 浩 龐 艷

直腸癌屬于臨床上常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，具有發(fā)病率、病死率高的特點(diǎn)，目前正呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)［1］。直腸癌的主要治療方法是進(jìn)行外科手術(shù)切除，目前臨床上常用的是全直腸系膜切除手術(shù)，可以明顯降低直腸癌手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率，提高生存率，目前已被認(rèn)為是中低位直腸癌的手術(shù)治療“金標(biāo)準(zhǔn)”［2～3］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)逐漸在臨床上廣泛應(yīng)用，具有切口小、出血少等優(yōu)勢(shì)，正逐漸得到腫瘤學(xué)界的認(rèn)可。我院于2012年2月至2013年2月采取腹腔鏡經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除手術(shù)治療直腸癌患者47例，取得了較好臨床效果，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 選擇我院直腸癌患者94例，隨機(jī)分為兩組。其中觀察組：47例（男26例，女21例），年齡36～77歲，平均52．62±4．47歲。組織學(xué)分型：管狀腺癌37例，乳頭狀腺癌7例，印戒細(xì)胞癌2例，黏液腺癌1例，其中分化程度為高分化患者16例，中分化患者23例，低分化患者8例；對(duì)照組中男性患者27例，女性患者20例，年齡38-76歲，平均年齡（52．16±4．59）歲，其中組織學(xué)分型中管狀腺癌患者39例，乳頭狀腺癌患者6例，印戒細(xì)胞癌患者1例，黏液腺癌患者1例。分化程度：高分化14例，中分化26例，低分化7例。兩組患者在性別、年齡、分化程度等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著性差異（P＞0．05），具有可比性。

2 手術(shù)方式 對(duì)照組患者采取傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療方式進(jìn)行切除腫瘤。觀察組患者采取腹腔鏡經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除手術(shù)治療，建立持續(xù)氣腹，30度腹腔鏡經(jīng)臍部觀察孔進(jìn)入到腹腔，直視下置入穿刺器械，探查腹腔與盆腔，調(diào)整手術(shù)臺(tái)到頭低足高位置，暴露出盆腔，超聲手術(shù)剪刀剪開(kāi)乙狀結(jié)腸右側(cè)的腹膜并保護(hù)輸尿管，沿著腹下的神經(jīng)叢的淺面朝向腸系膜下的動(dòng)脈根部方向?qū)σ覡罱Y(jié)腸系膜進(jìn)行解剖，從腸系膜下動(dòng)脈的根部進(jìn)行銳性分離周?chē)牧馨椭窘M織，暴露出血管，并于近根部使用Hemolok進(jìn)行夾閉動(dòng)脈與相應(yīng)的平面腸系膜下靜脈然后離斷，防止損傷腹腔的神經(jīng)叢。向下遵循全直腸系膜的切除原則進(jìn)行銳性分離并離斷直腸側(cè)韌帶，后方超過(guò)尾骨尖部，防止損傷精囊腺與陰道壁，采用傳統(tǒng)腹膜外造口的方法建立腹膜外管道，會(huì)陰部手術(shù)采取傳統(tǒng)方式游離，同腹腔組匯合于會(huì)陰部切口拖出切除腫瘤的腸段，消毒后用手套保護(hù)乙狀結(jié)腸的斷端，將其經(jīng)腹膜外隧道拖出造口，避免腸管的扭轉(zhuǎn)，開(kāi)放盆底的腹膜，放置好引流管縫合會(huì)陰部的切口。

3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口的長(zhǎng)度切口，記錄兩組患者排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間和住院時(shí)間。觀察兩組患者手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研對(duì)所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，組間比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn)，以P＜0．05為有顯著性差異，P＜0．01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)情況比較 見(jiàn)表1。觀察組患者手術(shù)出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度小于對(duì)照組（P＜0．05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間比較無(wú)顯著性差異（P＞0．05）。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較［±s］

表1 兩組患者手術(shù)情況比較［±s］

注：★與對(duì)照組比較，P＜0．05

組 別 n 手術(shù)出血量（ml） 手術(shù)時(shí)間（min） 手術(shù)切口長(zhǎng)度（cm）觀察組 47 379．72±201．13★ 189．34±38．75 5．19±1．73★對(duì)照組 47 527．62±237．62 178．69±37．23 20．68±3．41 t值 3．2570 1．3587 27．7723 P值0．0011 0．1742 0．0000

2 兩組患者排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間和住院時(shí)間比較見(jiàn)表2。觀察組患者排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0．05）。

表2 兩組患者排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間和住院時(shí)間比較［±s］

表2 兩組患者排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間和住院時(shí)間比較［±s］

注：★與對(duì)照組比較，P＜0．05

組 別 n 排氣時(shí)間（d） 進(jìn)食時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）觀察組 47 2．12±1．13★ 3．34±1．25★ 11．19±3．73★對(duì)照組 47 3．87±1．62 4．89±1．93 15．68±5．41 t值 6．0741 4．6213 4．6843 P值0．0000 0．0000 0．0000

3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥對(duì)比 見(jiàn)表3。兩組患者手術(shù)并發(fā)癥對(duì)比無(wú)顯著性差異（P＞0．05）。

表3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥情況比較［n（%）］

討 論

近年來(lái)隨著我國(guó)直腸癌發(fā)病的的不斷提高，低位直腸癌的發(fā)生可占到所有直腸癌的三分之一左右，目前臨床上采取的腹會(huì)陰聯(lián)合切除手術(shù)是治療低位直腸癌的經(jīng)典術(shù)式。自從腹腔鏡在臨床上應(yīng)用后目前多項(xiàng)研究表明腹腔鏡同開(kāi)腹直腸癌全腸系膜切除手術(shù)在無(wú)瘤生存期、局部復(fù)發(fā)情況、病死率、并發(fā)癥發(fā)生情況及切緣與淋巴結(jié)清掃數(shù)目等方面比較均無(wú)顯著性差異［4～5］。只要在臨床上嚴(yán)格遵循手術(shù)指征，腹腔鏡手術(shù)是可以達(dá)到根治的效果，而對(duì)于部分患者發(fā)現(xiàn)了腫瘤侵潤(rùn)到周?chē)慕M織且游離直腸困難、患者骨盆較小腫瘤較大造成的切割閉合腸管困難、患者肥胖出現(xiàn)廣泛粘連和懷疑有實(shí)質(zhì)的臟器出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，以上情況下使用腹腔鏡盡可以進(jìn)行觀察但是無(wú)法進(jìn)行觸診，因此對(duì)于無(wú)法有效控制出血與損傷的情況要考慮進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)或者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)治療。

腹腔鏡經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除手術(shù)治療直腸癌具有微創(chuàng)、近期療效好等諸多優(yōu)點(diǎn)，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)比較，首先，腹腔鏡可以擴(kuò)大手術(shù)的視野，對(duì)于患者盆筋膜臟、壁兩層的疏松結(jié)締組織組織的間隙判定與入路的選擇更加準(zhǔn)確；其次，采取30度腹腔鏡能夠消除小骨盆內(nèi)的盲區(qū)，放大局部的視野，對(duì)于盆腔的植物神經(jīng)叢識(shí)別與保護(hù)具有重要作用，可以有效減少手術(shù)中副損傷。其次患者手術(shù)后恢復(fù)較快，住院的時(shí)間短，而且由于傳統(tǒng)的手術(shù)瘢痕長(zhǎng)，而腹腔鏡手術(shù)的切口相對(duì)隱蔽，疤痕不明顯局部更美觀，患者的腹壁堅(jiān)韌，這對(duì)于提高患者生活質(zhì)量具有重要意義；再次，腹腔鏡手術(shù)下的創(chuàng)傷較小，術(shù)后的疼痛更輕微，患者在術(shù)后的早期就可以進(jìn)行翻身、活動(dòng)，這可以有助于恢復(fù)患者腸功能，減少發(fā)生腸粘連的可能［6～8］。在手術(shù)中我們體會(huì)：對(duì)于腸系膜下動(dòng)脈的游離是手術(shù)治療的重點(diǎn)與難點(diǎn)，在解剖腸系膜下動(dòng)脈要充分剔除血管周?chē)牧馨椭窘M織，動(dòng)靜脈要使用Hemolok進(jìn)行夾閉并切斷，然后根據(jù)盆腔解剖特點(diǎn)在直腸的右側(cè)盆腔具有較大的操作空間，因此手術(shù)要在右側(cè)的盆腔實(shí)施，并充分的解剖骶前，并通過(guò)左側(cè)的盆腔會(huì)和，降低操作的技術(shù)難度。而且腹腔鏡手術(shù)同傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)不同的地方是會(huì)陰部切斷乙狀結(jié)腸后對(duì)乙狀結(jié)腸進(jìn)行充分游離，腸系膜下動(dòng)脈的斷端與大部分的乙狀結(jié)腸可以從會(huì)陰部拉出。本研究結(jié)果顯示：觀察組患者手術(shù)出血量（379．72±201．13ml）、手術(shù)切口長(zhǎng)度（5．19±1．73cm）、排氣時(shí)間（2．12±1．13d）、進(jìn)食時(shí)間（3．34±1．25d）、住院時(shí)間（11．19±3．73d）均明顯優(yōu)于對(duì)照組。觀察組患者手術(shù)時(shí)間為189．34±38．75min，對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間為178．69±37．23min，兩組無(wú)顯著性差異。觀察組發(fā)生并發(fā)癥3例，對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥4例，兩組無(wú)顯著性差異。

總之，采用經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)治療直腸癌療效可靠，術(shù)中出血量少，能夠縮短患者排氣時(shí)間和住院時(shí)間，并發(fā)癥未見(jiàn)增加，值得在臨床上推廣使用。

［1］ 王振軍，韓加剛．直腸癌柱狀腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)的技術(shù)和應(yīng)用［J］．中華外科雜志，2009，47（3）：229-231．

［2］ 韋瑞麗，梁珠明，朱 霞，等．腹腔鏡輔助腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)的護(hù)理［J］．微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2010，5（4）：423-424．

［3］ 趙平武，鮑 峰，王 東，等．腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)210例臨床分析［J］．腹腔鏡外科雜志，2011，16（7）：538-541．

［4］ 施小龍，池 畔，林惠銘．腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)療效分析［J］．中華消化外科雜志，2010，9（3）：207-209．

［5］ 梁小波，侯生槐，李國(guó)棟，等．腹腔鏡直腸癌手術(shù)的療效分析［J］．中華消化外科雜志，2010，9（6）：411-414．

［6］ 沙洪存，洪曉明，倪開(kāi)元．腹腔鏡與開(kāi)腹直腸癌全系膜切除術(shù)的對(duì)照研究［J］．中華普通外科雜志，2010，25（4）：287-290．

［7］ 項(xiàng)林海．直腸吻合器行前切除術(shù)治療低位直腸癌23例［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2009，38（2）：3517-3522．

［8］ 王 征，周志祥，梁建偉，等．直腸癌腹腔鏡與腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)近期結(jié)果對(duì)比分析［J］．腫瘤防治研究，2012，39（8）：906-909．