易虎 何錦華 田振濤

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科 天津300193）

輸尿管鏡碎石是上個(gè)世紀(jì)90年代開(kāi)始用于臨床的腔內(nèi)碎石的新技術(shù)手段，具有高效、安全、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少等特點(diǎn)。近年成為治療輸尿管中下段結(jié)石首選療法。但由于術(shù)中水流壓力以及碎石瞬間沖擊作用，殘余結(jié)石發(fā)生率較高，直接影響治療效果。我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)藥對(duì)于泌尿系結(jié)石有其獨(dú)特的溶石排石作用，我科自制的化瘀排石湯有利尿排石、化瘀止血、通淋止痛作用。我們將輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)（URSL）與化瘀排石湯兩者聯(lián)合運(yùn)用治療輸尿管結(jié)石，療效滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013月1～12月天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科收治的輸尿管中下段結(jié)石并行URSL患者120例為研究對(duì)象。均為單側(cè)單發(fā)的輸尿管中下段結(jié)石，均有結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管梗阻、患側(cè)腎臟積水，符合輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)適應(yīng)證。在知情同意情況下隨機(jī)分為兩組，兩組間年齡、性別、左右側(cè)比例、結(jié)石位置及大小各項(xiàng)資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均具有可比性（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組基礎(chǔ)資料可比性 (±S) 例

表1 兩組基礎(chǔ)資料可比性 (±S) 例

組別 n 男 女 年齡（歲） 左側(cè) 右側(cè) 結(jié)石直徑（mm）治療組對(duì)照組60 60 31 29 29 31 45.30±5.16 47.10±5.62 33 31 27 29 10.23±2.25 9.47±2.32

1.2 治療方法 本研究主要采用氣壓彈道碎石，采用德國(guó)公司生產(chǎn)的硬質(zhì)輸尿管鏡。手術(shù)方法：均采用連續(xù)硬膜外麻醉，采取截石位，常規(guī)手術(shù)野消毒鋪單。連接輸尿管鏡，電視成像系統(tǒng)，采用Wolf 8.6/9.8 Fr輸尿管鏡、瑞士氣壓彈道碎石機(jī)、Wolf脈沖式液壓灌注泵。在持續(xù)硬膜外麻醉下取膀胱截石位，輸尿管鏡經(jīng)尿道置入膀胱。直視下將斑馬導(dǎo)絲插入輸尿管開(kāi)口，順導(dǎo)絲使用“上挑法”或“側(cè)入法”將輸尿管鏡插入。對(duì)于0.5 cm以下結(jié)石，用異物鉗取石；大于0.5 cm不規(guī)則結(jié)石，使用氣壓彈道碎石治療，將結(jié)石粉碎。術(shù)后常規(guī)留置雙“J”管內(nèi)引流，留置導(dǎo)尿管引流。中藥化瘀排石湯組方：金錢(qián)草、海金沙各 30 g，石韋（去毛）20 g，滑石 20 g，懷牛膝 15 g，大黃9 g，白芍12 g，甘草9 g。疼痛重者，加延胡索；濕熱重者，加黃柏、金銀花；血尿重者，加小薊、白茅根。治療組60例URSL術(shù)后2～3 d用化瘀排石湯，每日1劑，水煎分2次口服，療程為4周。對(duì)照組60例常規(guī)URSL，術(shù)后不使用排石相關(guān)藥物。1周后、4周后復(fù)查X線(xiàn)或B超，并定期隨訪(fǎng)。囑患者多飲水，多活動(dòng)。

1.3 治療結(jié)果 治療組在術(shù)后不同時(shí)期結(jié)石完全清除率均大于對(duì)照組，P＜0.05。提示治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后結(jié)石完全清除率比較 %

2 討論

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)將壓縮氣體產(chǎn)生的能量轉(zhuǎn)換為機(jī)械能驅(qū)動(dòng)碎石手柄內(nèi)的子彈體，碎石針作用于結(jié)石表面，達(dá)到粉碎結(jié)石的目的。具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等臨床優(yōu)勢(shì)。目前USRL是處理輸尿管結(jié)石主要手術(shù)方法之一，較之傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)和ESWL具有諸多優(yōu)勢(shì)[1]。但其終究也是一種有創(chuàng)治療，容易對(duì)輸尿管造成損傷，術(shù)后殘留結(jié)石有時(shí)不能及時(shí)排出也可導(dǎo)致并發(fā)癥，如：疼痛、感染、血尿、石街樣梗阻、腎積水等。在碎石過(guò)程中會(huì)對(duì)結(jié)石周?chē)M織產(chǎn)生損傷，少數(shù)病例輸尿管黏膜組織損傷、粘連水腫、炎癥反應(yīng)和息肉包裹，部分病例排盡結(jié)石需1個(gè)月以上的時(shí)間，結(jié)石粉碎后極少數(shù)患者也很難排出。我們?cè)赨RSL基礎(chǔ)上采用化瘀排石湯治療輸尿管結(jié)石，發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，提高結(jié)石完全清除率，減少疼痛、血尿、感染、石街樣梗阻等并發(fā)癥，提高手術(shù)治療效果，縮短病程。

泌尿系結(jié)石中醫(yī)學(xué)辨證應(yīng)歸屬于淋證中的“腰痛、血淋、石淋”等范疇。多由于腎氣素來(lái)虛弱，腎陽(yáng)虛損，而下焦?jié)駸嵫簦瑲鉁鏊?；其中濕熱、氣滯、腎虛、瘀阻都是發(fā)病的關(guān)鍵。由于郁積濕熱，熬練蒸騰尿液，久聚成砂，其病機(jī)為砂石阻塞、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣機(jī)不暢，或聚結(jié)瘀血[2]。治療應(yīng)以利尿排石、化瘀止血、通淋止痛為主?；雠攀瘻薪疱X(qián)草、海金沙通淋排石并能溶石，金錢(qián)草有利尿通淋解毒消腫之功效，通過(guò)利尿能增強(qiáng)輸尿管蠕動(dòng)，有明顯抑制炎癥、急性滲出物和炎癥慢性反應(yīng)作用[3]；石韋、滑石為《古今錄驗(yàn)》中石韋散，其清熱利濕、通淋排石；大黃通腑瀉熱，能增強(qiáng)輸尿管蠕動(dòng)，又能化瘀止血；懷牛膝活血散瘀、祛濕利尿、清熱解毒，能引藥下行，現(xiàn)代藥理研究顯示其能擴(kuò)張輸尿管，對(duì)結(jié)石引起的局部粘連、水腫、炎癥有抑制和緩解作用，增加輸尿管的蠕動(dòng)力量，有促進(jìn)尿液引流、解除梗阻、利于結(jié)石排出等作用[4]；白芍、甘草緩急止痛，現(xiàn)代藥理研究顯示，芍藥甘草湯能明顯抑制輸尿管平滑肌痙攣，鎮(zhèn)痛排石作用明顯[5]。全方共奏利尿排石、化瘀止血、通淋止痛之功，不僅能夠預(yù)防碎石后尿路感染，緩解排石過(guò)程中疼痛發(fā)作，還能擴(kuò)張輸尿管，加強(qiáng)輸尿管蠕動(dòng)，促進(jìn)結(jié)石排出。本觀察結(jié)果表明，在輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)的基礎(chǔ)上加用化瘀排石湯治療輸尿管中下段結(jié)石患者療效可靠，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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