易虎 何錦華 田振濤

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科 天津300193）

輸尿管鏡碎石是上個世紀90年代開始用于臨床的腔內碎石的新技術手段，具有高效、安全、操作簡單、并發(fā)癥少等特點。近年成為治療輸尿管中下段結石首選療法。但由于術中水流壓力以及碎石瞬間沖擊作用，殘余結石發(fā)生率較高，直接影響治療效果。我國傳統中醫(yī)藥對于泌尿系結石有其獨特的溶石排石作用，我科自制的化瘀排石湯有利尿排石、化瘀止血、通淋止痛作用。我們將輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術（URSL）與化瘀排石湯兩者聯合運用治療輸尿管結石，療效滿意?，F報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013月1～12月天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科收治的輸尿管中下段結石并行URSL患者120例為研究對象。均為單側單發(fā)的輸尿管中下段結石，均有結石遠端輸尿管梗阻、患側腎臟積水，符合輸尿管鏡氣壓彈道碎石術適應證。在知情同意情況下隨機分為兩組，兩組間年齡、性別、左右側比例、結石位置及大小各項資料經統計學分析均具有可比性（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組基礎資料可比性 (±S) 例

表1 兩組基礎資料可比性 (±S) 例

組別 n 男 女 年齡（歲） 左側 右側 結石直徑（mm）治療組對照組60 60 31 29 29 31 45.30±5.16 47.10±5.62 33 31 27 29 10.23±2.25 9.47±2.32

1.2 治療方法 本研究主要采用氣壓彈道碎石，采用德國公司生產的硬質輸尿管鏡。手術方法：均采用連續(xù)硬膜外麻醉，采取截石位，常規(guī)手術野消毒鋪單。連接輸尿管鏡，電視成像系統，采用Wolf 8.6/9.8 Fr輸尿管鏡、瑞士氣壓彈道碎石機、Wolf脈沖式液壓灌注泵。在持續(xù)硬膜外麻醉下取膀胱截石位，輸尿管鏡經尿道置入膀胱。直視下將斑馬導絲插入輸尿管開口，順導絲使用“上挑法”或“側入法”將輸尿管鏡插入。對于0.5 cm以下結石，用異物鉗取石；大于0.5 cm不規(guī)則結石，使用氣壓彈道碎石治療，將結石粉碎。術后常規(guī)留置雙“J”管內引流，留置導尿管引流。中藥化瘀排石湯組方：金錢草、海金沙各 30 g，石韋（去毛）20 g，滑石 20 g，懷牛膝 15 g，大黃9 g，白芍12 g，甘草9 g。疼痛重者，加延胡索；濕熱重者，加黃柏、金銀花；血尿重者，加小薊、白茅根。治療組60例URSL術后2～3 d用化瘀排石湯，每日1劑，水煎分2次口服，療程為4周。對照組60例常規(guī)URSL，術后不使用排石相關藥物。1周后、4周后復查X線或B超，并定期隨訪。囑患者多飲水，多活動。

1.3 治療結果 治療組在術后不同時期結石完全清除率均大于對照組，P＜0.05。提示治療組療效明顯優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組患者術后結石完全清除率比較 %

2 討論

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術將壓縮氣體產生的能量轉換為機械能驅動碎石手柄內的子彈體，碎石針作用于結石表面，達到粉碎結石的目的。具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等臨床優(yōu)勢。目前USRL是處理輸尿管結石主要手術方法之一，較之傳統開放手術和ESWL具有諸多優(yōu)勢[1]。但其終究也是一種有創(chuàng)治療，容易對輸尿管造成損傷，術后殘留結石有時不能及時排出也可導致并發(fā)癥，如：疼痛、感染、血尿、石街樣梗阻、腎積水等。在碎石過程中會對結石周圍組織產生損傷，少數病例輸尿管黏膜組織損傷、粘連水腫、炎癥反應和息肉包裹，部分病例排盡結石需1個月以上的時間，結石粉碎后極少數患者也很難排出。我們在URSL基礎上采用化瘀排石湯治療輸尿管結石，發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，提高結石完全清除率，減少疼痛、血尿、感染、石街樣梗阻等并發(fā)癥，提高手術治療效果，縮短病程。

泌尿系結石中醫(yī)學辨證應歸屬于淋證中的“腰痛、血淋、石淋”等范疇。多由于腎氣素來虛弱，腎陽虛損，而下焦?jié)駸嵫?，氣滯血瘀所致；其中濕熱、氣滯、腎虛、瘀阻都是發(fā)病的關鍵。由于郁積濕熱，熬練蒸騰尿液，久聚成砂，其病機為砂石阻塞、濕熱內蘊、氣機不暢，或聚結瘀血[2]。治療應以利尿排石、化瘀止血、通淋止痛為主。化瘀排石湯中金錢草、海金沙通淋排石并能溶石，金錢草有利尿通淋解毒消腫之功效，通過利尿能增強輸尿管蠕動，有明顯抑制炎癥、急性滲出物和炎癥慢性反應作用[3]；石韋、滑石為《古今錄驗》中石韋散，其清熱利濕、通淋排石；大黃通腑瀉熱，能增強輸尿管蠕動，又能化瘀止血；懷牛膝活血散瘀、祛濕利尿、清熱解毒，能引藥下行，現代藥理研究顯示其能擴張輸尿管，對結石引起的局部粘連、水腫、炎癥有抑制和緩解作用，增加輸尿管的蠕動力量，有促進尿液引流、解除梗阻、利于結石排出等作用[4]；白芍、甘草緩急止痛，現代藥理研究顯示，芍藥甘草湯能明顯抑制輸尿管平滑肌痙攣，鎮(zhèn)痛排石作用明顯[5]。全方共奏利尿排石、化瘀止血、通淋止痛之功，不僅能夠預防碎石后尿路感染，緩解排石過程中疼痛發(fā)作，還能擴張輸尿管，加強輸尿管蠕動，促進結石排出。本觀察結果表明，在輸尿管鏡氣壓彈道碎石術的基礎上加用化瘀排石湯治療輸尿管中下段結石患者療效可靠，具有較高的臨床應用價值。

[1]龐棟,賀兵,王華,等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管結石療效分析[J].武警醫(yī)學,2010,21(12):1 038-1 040

[2]李強,陸原,劉凌云.賴振添主任醫(yī)師治療泌尿系結石經驗[J].新中醫(yī),2002,33(7):9

[3]詹時軍,陳書存,張小斌.利尿排石湯治療泌尿系結石30例[J].陜西中醫(yī),2003,25(10):893-894

[4]任仁安.中藥鑒定學[M].上海:上?？茖W技術出版社,2005.470

[5]季宇彬.中藥復方化學與藥理[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.150-153