曹其運

（河南省汝陽縣中醫(yī)院兒科 汝陽471200）

肺炎是兒科住院患兒最常見的疾病，肺炎時因通氣和換氣功能障礙明顯，以及病原微生物的作用，而使患兒出現(xiàn)低氧血癥和（或）高碳酸血癥，導致心力衰竭、呼吸衰竭、消化道出血、中毒性腦病、水電解質及酸堿平衡紊亂等一系列并發(fā)癥，進而成為重癥肺炎。該病病情兇險、死亡率高，目前仍是我國5歲以下兒童死亡的主要原因。因此，迅速有效的氧療、糾正缺氧是治療嬰幼兒重癥肺炎的重要措施。經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP）是在患兒具有較強自主呼吸情況下改善通氣、換氣障礙的重要手段。我院兒科自2009年開始對嬰幼兒重癥肺炎患者采用NCPAP輔助治療，取得良好效果?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院兒科2009年1月～2013年12月住院的嬰幼兒重癥肺炎患者64例，均符合重癥肺炎診斷標準[1]，隨機分成治療組與對照組各32例。治療組男19例，女13例，年齡1個月～3歲；對照組男20例，女12例，年齡2個月～3歲。兩組患兒的一般情況經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組患兒均采用常規(guī)綜合治療，包括保持呼吸道通暢、適當鎮(zhèn)靜、抗感染、平喘、止咳、祛痰（氧驅霧化吸入激素、β受體興奮劑，或口服、靜脈應用平喘祛痰劑）、強心、利尿、血管活性藥物，保護重要臟器功能，維持水電解質和酸堿平衡等對癥支持治療；抵抗力特別低下者給予靜脈免疫球蛋白。治療組在上述治療基礎上，采用NCPAP吸氧。具體方法：選用合適的鼻塞，NCPAP設置條件為流量 5～12 L/min，呼吸末正壓初設為 3～6 cmH2O，吸氧濃度（FiO2）30%～60%。根據(jù)經(jīng)皮血氧飽和度（TcSO2）及氧分壓（PaO2）調節(jié)吸入 FiO2及呼吸末正壓（PEEP）值，當吸入 FiO2≤30%、PEEP 降至 2～3 cmH2O、TcSO2＞95%、血氣正常穩(wěn)定 12～24 h后撤離NCPAP，改鼻導管吸氧，并逐漸停止吸氧。對照組采用鼻塞式吸氧，F(xiàn)iO2為25%～35%。兩組患兒若出現(xiàn) PaO2＜50 mmHg、pH＜7.20、二氧化碳分壓（PaCO2）60～70 mmHg，立即給予氣管插管、機械通氣治療。

1.3 觀察指標 所有患兒均給予呼吸、心率、TcSO2及血氣分析監(jiān)測；觀察發(fā)紺、呼吸困難、肺部羅音等癥狀體征變化情況及氧療時間、住院時間。

1.4 療效評估標準 痊愈：治療7 d氣促、呼吸困難癥狀消失，心率正常，雙肺喘鳴音、濕羅音消失；有效：治療7 d氣促、呼吸困難癥狀緩解，心率減慢，肺部喘鳴、濕羅音減少；無效：治療7 d癥狀體征均無好轉，中途轉氣管插管機械通氣列為無效病例。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.00統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。兩組數(shù)據(jù)計量資料以平均數(shù)±標準差（±S）表示，兩組間比較用t檢驗；計數(shù)資料用百分比率（%）表示，兩組間比較用卡方χ2檢驗。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 兩組患兒主要癥狀體征持續(xù)、氧療、住院時間比較 治療組明顯短于對照組，具有顯著差異（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患兒主要癥狀體征持續(xù)、氧療、住院時間比較 （±S） d

表1 兩組患兒主要癥狀體征持續(xù)、氧療、住院時間比較 （±S） d

組別 n 發(fā)紺時間（h） 呼吸困難時間 心率異常時間 肺部羅音時間 氧療時間 血氣分析時間 住院時間治療組對照組32 32 t值P值14.32±4.20 29.00±6.26 5.82＜0.01 0.94±0.19 1.84±0.32 4.54＜0.01 3.52±1.90 5.94±2.48 3.25＜0.01 7.53±1.08 8.89±1.37 2.87＜0.01 2.44±1.35 3.82±1.64 3.56＜0.01 2.04±0.32 3.32±0.47 3.18＜0.01 8.29±1.23 9.89±1.69 2.96＜0.01

2.2 兩組患兒氧療前后血氣分析比較 兩組患兒氧療前30 min PaO2、PaCO2比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），氧療后 24 h PaO2比較有顯著差異（P＜0.01），而PaCO2改善無顯著差異（P＞0.05）。

表2 兩組患兒氧療前30 min、氧療后24 h血氣分析比較 (±S)mmHg

表2 兩組患兒氧療前30 min、氧療后24 h血氣分析比較 (±S)mmHg

組別 n 治療前PaO2 PaCO2治療后PaO2 PaCO2治療組對照組32 32 t值P值56.12±10.47 53.17±6.89 55.88±10.98 52.76±7.15 0.78 0.31＞0.05 ＞0.05 95.27±11.46 53.79±12.45 81.35±11.58 58.12±12.75 3.52 1.63＜0.01 ＞0.05

2.3 兩組患兒治療7 d后臨床療效比較 治療組7 d總有效率為100%，對照組總有效率為78%，兩組比較差異有顯著性（P＜0.01）。對照組無效病例中含3例氣管插管病例。

表3 兩組患兒治療7 d臨床療效比較 例

3 討論

肺炎是兒科常見病，尤其在嬰幼兒期更為常見，這是由嬰幼兒呼吸系統(tǒng)解剖生理及免疫功能上的特點所決定的。嬰幼兒氣管支氣管腔狹窄、缺乏彈力組織，支撐作用薄弱，黏膜柔嫩，血管豐富，黏液腺多；肺泡數(shù)量相對較少，胸廓短，肋間肌欠發(fā)達，呼吸時胸廓活動范圍小，影響通氣換氣；呼吸頻率快，肺活量小，氣體彌散小，氣道阻力大；小兒呼吸系統(tǒng)特異和非特異免疫功能均較差。這些特點使嬰幼兒易患肺炎，且病情多較嚴重。嬰幼兒重癥肺炎時，肺組織充血水腫，炎性細胞浸潤嚴重，小支氣管、毛細支氣管黏膜水腫，管腔內存有較多分泌物，致管腔部分或完全阻塞，引起肺不張或肺氣腫，造成通氣和換氣功能障礙，引起低氧血癥，并與其他因素進一步引發(fā)心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性腦病、胃腸黏膜損害、水電解質和酸堿平衡紊亂等一系列并發(fā)癥，病情重，進展快。呼吸支持是治療的關鍵措施，糾正低氧血癥和酸中毒是預防治療心肺器官等功能損害的基礎。傳統(tǒng)的綜合治療，鼻導管或面罩吸氧有助于部分患兒病情的緩解，但對于大多數(shù)重癥肺炎患兒一般的鼻導管或面罩吸氧效果差。本臨床觀察對比可以看出，治療組患兒在臨床癥狀體征緩解消失、相關指標正常和最終治療效果等方面，均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)鼻導管吸氧治療，可有效阻止和逆轉病情的惡化，提高療效，提示NCPAP是治療嬰幼兒重癥肺炎的極為有效的治療手段。

NCPAP是一種輔助通氣方式，僅適用于存在自主呼吸、呼吸節(jié)律基本規(guī)律的患者。嬰幼兒重癥肺炎患兒經(jīng)過NCPAP治療后，呼吸困難緩解，心率下降，血氧飽和度明顯改善，主要存在以下幾方面機制：（1）NCPAP能改善通氣和換氣功能，防止肺損傷，改善氧合，緩解呼吸困難，治療呼吸衰竭[2]。NCPAP能打開大氣道，擴張小氣道，降低氣道阻力；刺激Hering-Breuer反射肺牽張感受器，穩(wěn)定胸廓塌陷，提高膈肌呼吸功效，增加呼吸驅動；NCPAP供應合適溫濕氣體，避免冷干氣體對高反應氣道的刺激，保護呼吸道黏膜和纖毛運動，有利于痰液排出，維持呼吸道通暢，增強通氣功能[3]。NCPAP避免肺泡塌陷，擴張萎縮肺泡，增加肺容量，增加肺泡面積，減少肺內分流，增加氣體交換面積，改善通氣血流比值；輕度增加肺血管阻力，減輕肺血容量，減輕肺間質水腫，改善肺順應性，促進肺內羅音吸收；減輕肺泡表面活性物質消耗，減少肺泡炎性滲出；增加跨肺壓，有利于氧氣向血中彌散，改善氧合。PEEP使不張的肺區(qū)域產(chǎn)生擴張，避免了開放和關閉肺泡的剪切損傷力，防止肺損傷[4]。減少呼吸肌做功，緩解呼吸疲勞，改善肺功能。（2）合理的NCPAP減輕心臟前后負荷，緩解治療心力衰竭。NCPAP增加胸腔內壓力，降低左心室跨壁壓，降低左心室后負荷，增加每搏心輸出量；持續(xù)正壓通氣能減少體循環(huán)回流，降低右心室前負荷；NCPAP能改善缺氧，降低肺血管痙攣，緩解肺動脈高壓，降低右心室后負荷[5]；缺氧得到改善，心肌自身能量代謝好轉，心肌收縮力增強，搏出量增加，心率下降，從而對心力衰竭起到直接和間接治療作用。（3）NCPAP能打破肺、心、胃腸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等全身各臟器系統(tǒng)間相互影響的惡性循環(huán)。重癥肺炎的重要因素之一是心肺相互影響[6]。NCPAP使呼吸功能好轉，缺氧改善，肺血管痙攣緩解，降低右心后負荷；心肌氧供改善，心肌代謝好轉，心肌收縮力增強[7]，心率下降，心功能好轉，這些均是因肺臟呼吸功能改善而有利于心功能好轉的因素。心臟功能改善，能夠減輕肺部淤血和水腫，改善肺順應性，減少肺部滲出，促進肺部羅音吸收，改善肺部通氣和換氣功能，進而使呼吸困難、呼吸衰竭得以糾正。另外，肺腦間、心腦間、肺胃腸間、肺腎間等臟器系統(tǒng)間均存在著相互影響關系。嬰幼兒肺炎是由致病微生物或其他因素引起肺部炎癥，激發(fā)全身炎癥反應綜合癥，造成缺氧，引發(fā)一系列并發(fā)癥而成為重癥肺炎。因此，NCPAP促使心肺功能改善，尤其是呼吸功能的好轉、血氧飽和度提高及全身供氧改善有利于其它各臟器功能的好轉，打破了嬰幼兒重癥肺炎肺心等各臟器間相互影響的惡性循環(huán)，為嬰幼兒重癥肺炎的治療提供重要支持。

做好護理工作是NCPAP順利有效實施的重要保障。選擇大小柔軟度合適的鼻塞，并固定好，使鼻塞與患兒鼻腔保持嚴密接觸，防止松動漏氣；保持設備正常運行，防止鼻塞和患兒鼻腔因分泌物堵塞；防止空氣進入胃腸引起胃腸脹氣，必要時胃腸減壓；定時拍背吸痰，及時清理呼吸道分泌物；密切監(jiān)測生命體征，定時監(jiān)測血氣，觀察療效，及時調整參數(shù)；注意防止CO2潴留、鼻前庭損傷、腹脹壓力過高、心臟負荷過重以及肺泡過度擴張造成的肺容量損傷等并發(fā)癥。總之，NCPAP是嬰幼兒重癥肺炎極為有效的治療手段，且設備簡單，操作方便，費效比高，無創(chuàng)安全，降低了氣管插管機械通氣的使用率及并發(fā)癥，適合廣大基層醫(yī)院使用，值得推廣。

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