趙樂 顧翔 陳林

（江蘇省南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院骨科 南京211200）

鎖骨呈“S”型，是人體上肢與軀干的唯一骨性連接。鎖骨不僅是重要的上肢骨，也是美麗性感的象征。然而鎖骨很容易受傷，形成骨折，占全身所有骨折的4%，占肩部骨折的35%。鎖骨骨折通常是由于暴力或高能量損傷所致，也可因骨質(zhì)疏松由間接暴力所致[1]。鎖骨中段移位骨折的主流治療方法為手術切開復位內(nèi)固定術，內(nèi)固定方式包含：克氏針、重建鋼板、解剖鋼板、鎖定鋼板等。我院自2011年7月～2013年8月，對60例鎖骨中段骨折患者采用手術治療，分別采用解剖鋼板、重建鋼板內(nèi)固定，并對兩種內(nèi)固定方式的手術時間、出血量及術后6個月肩關節(jié)功能進行比較研究?，F(xiàn)將結果報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011年7月～2013年8月需手術治療的鎖骨中段骨折患者60例，年齡23～58歲，平均年齡47歲，男31例，女29例。按術中鋼板選擇分為解剖鋼板組30例和重建鋼板組30例。兩組患者年齡、體重、身高差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 手術方法 頸叢麻醉或全麻成功后，患者取沙灘椅位，肩部墊高，以骨折線為中心，沿鎖骨上緣切開，顯露骨折斷端，清理壞死組織及血凝塊后，直視下復位，對于蝶形骨塊通常鉆孔后用皮質(zhì)骨螺釘固定，而較小的骨碎片用可吸收縫線環(huán)繞鎖骨捆扎固定，帶組織復位，避免完全游離骨折塊。解剖鋼板組：根據(jù)骨折線類型選用適宜長度的解剖鋼板，置于鎖骨上緣（張力側），復位后于骨折斷端行冠矢狀位鉗夾維持穩(wěn)定，檢查骨折斷端對位情況，最大程度恢復鎖骨解剖形態(tài)，兩端依次鉆孔、攻絲，分別擰入至少3枚適當長度的皮質(zhì)骨螺釘固定，釘尖超過對側皮質(zhì)1～2個螺紋[2]。重建鋼板組：根據(jù)骨折線類型選用適宜長度的重建鋼板，根據(jù)復位后鎖骨形態(tài)使用折彎器進行鋼板塑形，置于鎖骨上緣，使重建鋼板盡可能貼合鎖骨，避免局部應力，兩端分別擰入至少3枚皮質(zhì)骨螺釘固定，切口可吸收縫線縫合，所有患者術后患肢三角巾懸吊2周。嚴格按照于長隆《骨折康復學》中的肩關節(jié)康復方法[3]指導患者進行肩關節(jié)功能鍛煉。

1.3 觀察指標 根據(jù)Neer肩關節(jié)評分標準[4]，對術后6個月時患者肩關節(jié)活動范圍、功能、解剖及疼痛情況進行評估?？傇u分90分以上為優(yōu)；80～89分為良；70～79分為中；小于70分為差。

1.4 統(tǒng)計分析 計量資料以均數(shù)±標準差（±S）表示，計數(shù)資料采用%表示，采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料組間比較采用雙因素重復測量的方差分析，組內(nèi)比較采用單因素重復測量的方差分析；計數(shù)資料采用卡方檢驗或Fisher檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血量比較 見表1。手術時間和術中出血量，解剖鋼板組均較重建鋼板組明顯減少（P＜0.05）。所有病例均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均8個月。手術均取得成功，兩組患者骨折均于術后6個月時臨床愈合，未發(fā)生鋼板斷裂及螺釘松動。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量比較 （±S）

表1 兩組患者手術時間、術中出血量比較 （±S）

注：與重建鋼板組比較，*P＜0.05。

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（mL）解剖鋼板組重建鋼板組30 30 62.70±10.43*73.43±11.88 51.90±7.47*66.71±6.75

2.2 術后6個月肩關節(jié)功能、肩鎖關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生率比較 見表2。解剖鋼板組術后6個月肩關節(jié)功能、肩鎖關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生率均優(yōu)于重建鋼板組（P＜0.05）。

表2 兩組術后6個月肩關節(jié)評分及肩鎖關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生率比較 例

3 討論

重建鋼板不易于骨面貼合，但有一定的可塑性，通過折彎器塑形，能滿足鎖骨骨折內(nèi)固定生物力學要求。由于鎖骨形態(tài)不規(guī)則，要做到完全與骨面貼合較為困難，從而導致鋼板兩端皮膚隆起，影響美觀，應力集中，嚴重時鋼板螺釘斷裂。術中反復行鋼板折彎塑形，不僅延長了手術時間，增加出血量及組織暴露機會。而且引起鋼板強度下降，金屬表面破壞，增加電解幾率，還可引起釘孔變形，與螺釘尾擠壓后，形成冷焊接，從而導致取內(nèi)固定困難[8]。本組患者中，有一例形成冷焊接，取內(nèi)固定時滑絲，導致鎖骨再骨折。而解剖鋼板是根據(jù)鎖骨解剖形態(tài)由重建鋼板改進而來[9]。與重建鋼板相比有如下優(yōu)點：（1）無需塑形，減少手術時間、組織暴露時間及出血量。（2）較重建鋼板窄，更加適應手術要求，減少骨膜間的遮擋[10]，利于骨折愈合。（3）解剖型鋼板較重建鋼板釘距小，留有更多螺釘置入機會，固定骨折更為牢固。（4）符合鎖骨形態(tài)，減低手術難度，更易恢復鎖骨解剖形態(tài)，減少肩鎖關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生幾率[11]。（5）符合鎖骨美觀要求。綜上所述，在手術治療鎖骨中段骨折內(nèi)固定物的選擇中，解剖鋼板為最佳選擇，重建鋼板應盡可能避免選擇。

[1]唐納德A.維斯(美).骨科標準手術技術叢書[M].第2版.沈陽：遼寧科學技術出版社，2011.3-4

[2]Qin D，Zhang Q，Zhang YZ，et al.Safe drilling angles and depths for plate-screw fixation of the clavicle：avoidance of inadvertent iatrogenic subclavian neurovascular bundle injury [J].J Trauma，2010，69(1)：162-168

[3]于長隆.骨科康復學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.656-662

[4]巫偉東，詹偉彥，何開正，等.鎖定鋼板治療肱骨近端復雜骨折[J].中國矯形外科雜志，2003，11(22)：1 526-1 528

[5]Lenza M，Buchbinder R，Johnston RV，et al.Surgical versus conservative interventions for treating fractures of the middle third of the clavicle[J].Cochrane Database Syst Rev，2013，6：113-114

[6]田偉.實用骨科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.961-967

[7]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].第4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012.400-401

[8]布霍爾茲(美)，赫爾曼(美)，布朗(英).洛克伍德 -格林成人骨折[M].第6版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009.1 024-1 025

[9]Persico F，Lorenz E，Seligson D.Complications of operative treatment of clavicle fractures in a Level I Trauma Center[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2014，24(6)：839-844

[10]Huang JI，Toogood P，Chen MR，et al.Clavicular anatomy and the applicability of precontoured plates[J].J Bone Joint Surg Am，2007，89(10)：2 260-2 265

[11]Werner SD，Reed J，Hanson T，et al.Anatomic relationships after instrumentation of the midshaft clavicle with 3.5-mm reconstruction plating：an anatomic study[J].J Orthop Trauma，2011，25(11)：657-660