張杰

（湖北省石首市人民醫(yī)院 石首434400）

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是一種常見(jiàn)的膽道系統(tǒng)疾病，其發(fā)病原因常與肝內(nèi)外膽道感染有關(guān)[1]。由于膽道被結(jié)石堵塞，使得膽汁不能順利通行，可導(dǎo)致膽汁返流及大量細(xì)菌滋生，引起急性膽管炎[2]。隨著阻塞的時(shí)間延長(zhǎng)，炎癥逐漸加重，嚴(yán)重者膽道完全梗阻可引起急性梗阻性化膿性膽管炎，患者可出現(xiàn)感染性休克。由于肝內(nèi)外膽管結(jié)石病情復(fù)雜、并發(fā)癥高，臨床上主要以手術(shù)治療為主[3]。傳統(tǒng)的肝內(nèi)外膽管結(jié)石手術(shù)治療創(chuàng)傷性大，對(duì)患者的傷害性強(qiáng)，大大降低了患者對(duì)手術(shù)的耐受力，一定程度上影響了其治療效果。2011年7月～2013年11月我院對(duì)收治的40例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者應(yīng)用腹腔鏡結(jié)合膽道鏡治療，取得滿(mǎn)意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年7月～2013年11月我院收治的80例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者臨床資料。所有患者均行影像檢查確診為肝內(nèi)外膽管結(jié)石。其中對(duì)照組男性22例，女性18例，年齡27～58歲，平均年齡41.5歲，病史1.0～5.0年，平均病史2.5年；觀(guān)察組男性21例，女性19例，年齡28～61歲，平均年齡42.0歲，病史0.5～5.5年，平均病史2.7年。兩組患者性別、年齡、文化程度、病程等一般資料比較均無(wú)明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者采取傳統(tǒng)的開(kāi)腹取石術(shù)治療，全麻下右肋緣下切口，游離膽總管后，小切口切開(kāi)膽總管，盡量取盡結(jié)石后放置“T”管進(jìn)行引流，逐層縫合膽總管后，“T”管注水檢查膽總管有無(wú)滲漏，術(shù)閉逐層縫合腹壁。觀(guān)察組患者全麻之后，在腹腔鏡下切除膽囊，再在膽總管處做一小切口，置入膽道鏡，取出結(jié)石，術(shù)后留置“T”管進(jìn)行引流。兩組患者圍手術(shù)期均給予低脂飲食以降低膽汁中膽固醇比例、低流量吸氧保證肝臟氧儲(chǔ)備、消炎利膽保肝以緩解膽管炎癥狀、術(shù)后奧美拉唑靜滴保胃等基礎(chǔ)治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±S）表示，組間比較應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果 觀(guān)察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)效果比較 （±S）

表1 兩組患者手術(shù)效果比較 （±S）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 住院時(shí)間（d）觀(guān)察組對(duì)照組40 40 57.9±20.8*100.4±11.7 48.9±13.7*110.5±11.4 12.6±2.5*17.4±3.0

2.2 兩組患者殘石率與滿(mǎn)意率情況 觀(guān)察組患者殘石率、滿(mǎn)意率均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者殘石率與滿(mǎn)意率比較 例（%）

3 討論

膽石癥包括膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石，前者現(xiàn)在主要是行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，手術(shù)方式及技術(shù)比較成熟，并發(fā)癥較少，已基本取代了傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊切除術(shù)[4]。后者按結(jié)石分布可分為肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝外膽管結(jié)石。肝外膽管結(jié)石由于解剖位置比較恒定，診斷及定位比較明確。無(wú)論是傳統(tǒng)開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石，還是腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石，又或是胰-十二指腸鏡逆行取石療效均可靠，且術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥、殘石率及復(fù)發(fā)率均較少[5]。肝內(nèi)膽管結(jié)石由于含鈣量不同，結(jié)石數(shù)量多而小，且分布復(fù)雜，很多結(jié)石位于細(xì)小膽管，取石鉗不能深入取出，術(shù)后殘石率較高，且患者癥狀易反復(fù)，療效不佳。目前肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療是臨床難點(diǎn)，值得探究和學(xué)習(xí)[6]。

肝內(nèi)膽管感染、炎癥、損傷造成膽道狹窄膽汁淤積，此外膽固醇的過(guò)量攝入也可使膽汁比例失調(diào)，有利于結(jié)石的形成。膽管結(jié)石反復(fù)刺激、壓迫膽管內(nèi)皮細(xì)胞，使其增生活躍，從而形成惡性循環(huán)，直至該段膽管完全堵塞，造成遠(yuǎn)端膽汁無(wú)法順利通過(guò)而逆流入血引起腹痛、寒顫高熱及黃疸[7]。本研究結(jié)果顯示,觀(guān)察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀(guān)察組患者殘石率、滿(mǎn)意率均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。目前治療多采用手術(shù)方法，傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)對(duì)病人打擊大，痛苦多，臥床時(shí)間較長(zhǎng)而致術(shù)后并發(fā)癥較多。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡對(duì)于肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療具有創(chuàng)傷小、病人易耐受、最大限度減少對(duì)膽總管的破壞，保存膽總管結(jié)構(gòu)，降低術(shù)后膽道狹窄和膽漏發(fā)生的概率[8]。術(shù)中應(yīng)用纖維膽道鏡可明確結(jié)石的大小、數(shù)量、性狀和直接觀(guān)察膽道有無(wú)狹窄及狹窄的程度，對(duì)于取凈結(jié)石和制定手術(shù)方案具有重要意義。目前手術(shù)治療原則主要是盡量取凈結(jié)石解除膽管狹窄和梗阻，恢復(fù)引流，以及去除病灶。肝外膽管結(jié)石則腹腔鏡下膽總管切開(kāi)聯(lián)合膽道鏡取石，術(shù)后放置T管引流。肝內(nèi)膽管結(jié)石依據(jù)結(jié)石分布部位而采用不同手術(shù)方式：（1）位于肝左右葉Ⅰ～Ⅱ級(jí)膽管的結(jié)石，處理方法同肝外膽管結(jié)石；（2）位于，對(duì)Ⅲ～Ⅳ級(jí)肝內(nèi)膽管結(jié)石，用網(wǎng)籃取石或先予膽道擴(kuò)張后再予取石。一次難以取凈的，術(shù)后可留置大口徑T管引流，待日后經(jīng)T管膽道鏡再取石；（3）對(duì)于結(jié)石細(xì)小，分布較密集的可行部分肝段或肝葉切除術(shù)，此方法連除病灶一同切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。綜上所述，腹腔鏡結(jié)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的療效優(yōu)于常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)治療，值得臨床推廣與應(yīng)用。

[1]李珍發(fā),彭健.術(shù)中膽道鏡對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療體會(huì)[A].中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)成立大會(huì)、中國(guó)第十四屆內(nèi)鏡醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)大會(huì)、《中國(guó)內(nèi)鏡雜志》創(chuàng)刊十周年學(xué)術(shù)討論會(huì)、恩德思獎(jiǎng)（Endoscopics Award）頒獎(jiǎng)大會(huì)論文匯編(二)[C].2005.52-54

[2]丁慶英,張興和,薛建華,等.手術(shù)輔以膽道鏡取石治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石療效觀(guān)察[J].山東醫(yī)藥,2009,49(37):83

[3]丁愛(ài)民.手術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的療效探討[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(22):82

[4]何振平,何宇.雙側(cè)肝內(nèi)外膽管結(jié)石的外科治療[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2009,18(7):558-559

[5]吳可人,李寧,杜衛(wèi)東,等.體內(nèi)沖擊波碎石在腹腔鏡膽總管探查術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2007,10（5）：470-472

[6]李華林,李保勤.手術(shù)治療52例肝內(nèi)外膽管結(jié)石的療效觀(guān)察[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2011,7(1):61-62

[7]車(chē)成文.手術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的療效觀(guān)察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2011,9(25):70-71

[8]丁愛(ài)民.手術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的療效探討[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥物應(yīng)用,2009,3(22):82-83