吳克欣 郭育輝 夏平

（新疆伊寧市伊犁州友誼醫(yī)院神經(jīng)外科 伊犁835000）

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）多數(shù)由高血壓伴發(fā)腦小動脈在血壓驟升時破裂所致，是高血壓情況下引起的腦實質(zhì)內(nèi)非創(chuàng)傷性原發(fā)性出血，據(jù)相關(guān)文獻報道[1～2]，其出血部位50%～70%位于基底節(jié)，是神經(jīng)外科常見的急癥，致殘率高，病死率約50%。研究顯示[2]，血壓驟升時，血管內(nèi)膜、中膜、外膜不同程度損傷，使腦小動脈脆性增加，韌性降低，使腦小動脈壁承力層結(jié)構(gòu)發(fā)生局部斷裂或缺失。其損傷機制可歸納為：一方面，血腫形成占位直接破壞腦組織，使周圍腦組織受壓，缺血缺氧；另一方面，在血腫凝結(jié)及分解過程中，很多毒性物質(zhì)如HSP70等相關(guān)凋亡蛋白、細胞因子可繼發(fā)腦損害。外科手術(shù)常采用開顱血腫清除術(shù)及微創(chuàng)引流術(shù)兩種術(shù)式，但各有利弊。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)（MPST）近年在基層醫(yī)院獲得了廣泛的推廣應(yīng)用，其優(yōu)點首先在于縮短手術(shù)準備時間，在最短的時間內(nèi)進行準確定位穿刺，能盡早解除血腫壓迫，避免或減輕腦水腫的發(fā)生，防止腦疝的形成；其次立體定向準確，用軟導(dǎo)管或硬導(dǎo)管通過非功能區(qū)以最短距離到達病灶，對正常腦組織的創(chuàng)傷小，特別對于不能耐受全麻開顱的高齡患者尤為適宜。內(nèi)科對于本病多采用保守治療為主，文獻報道外科規(guī)范化治療的療效優(yōu)于內(nèi)科治療[3]。我科采用術(shù)中CT立體定向微創(chuàng)血腫抽吸術(shù)治療高齡高血壓腦出血的臨床療效確切，安全性高，術(shù)后并發(fā)癥少。現(xiàn)分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機對照的方法，將2013年1月～2014年3月56例高齡高血壓腦出血患者隨機分為治療組和對照組各28例。治療組男20例，女8例，病程（5.6±3）年，年齡（68.5±6）歲；對照組男21例，女 7例，病程（6.3±4）年，年齡（67.3±5）歲：兩組病例在性別、年齡、病程等方面無顯著差異（P＜0.05），具有可比性。（5）（6）（7）（8）

1.2 納入標準 參照文獻[4]制定：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會1997年制定的HICH診斷標準；（2）行頭顱CT或MRI檢查證實為腦出血；（3）血腫量60～80 mL；（4）向HICH患者家屬告知手術(shù)治療方案，患者家屬同意并簽署手術(shù)知情同意書。

1.3 排除標準 （1）有結(jié)核病、嚴重心腦血管疾病、嚴重肝腎功能不全的病人；（2）有血液性疾病，如出、凝血功能障礙；（3）有比較嚴重的基礎(chǔ)性疾病不能耐受手術(shù)或有其他手術(shù)禁忌證者；（4）已證實或高度懷疑患者有腦動脈瘤、腦血管畸形、腦梗死后出血、腦腫瘤卒中、腦外傷等所致的HICH患者。

1.4 治療方法 工作站：接收影像圖片，用UNIX操作系統(tǒng)，處理大量數(shù)據(jù)和圖像資料。通過數(shù)字式接頭（DICOM）直接與CT掃描機連接。定位工具：三維數(shù)字轉(zhuǎn)換器、關(guān)節(jié)臂定位裝置、主動紅外線定位裝置、手術(shù)顯微鏡定位裝置。坐標：用標記物坐標，可同時從身上和影像資料上看到，如皮膚坐標、解剖坐標和固定坐標等。軟件系統(tǒng)：圖像三維重建、動態(tài)顯像、圖像融合功能。手術(shù)步驟：調(diào)控手術(shù)床使患者在較舒適體位下方便手術(shù)。如鉆孔位于前額患者平臥下即可，如在頂枕部則需要取半坐臥位更有利于操作。兩組患者術(shù)前按腦出血情況常規(guī)進行內(nèi)科治療，給予甘露醇、呋塞米脫水治療及鎮(zhèn)靜等對癥支持治療。對照組術(shù)前CT掃描定位選擇顱內(nèi)血腫最多的一層，從OM基線測量定位開始，向上找出相應(yīng)層面，血腫中心距顱骨板最近距離為穿刺點，通過測量前額正中點到血腫中心部位來確定穿刺的深度。局部消毒后，鋪消毒巾，以1%利多卡因局部麻醉，顱錐經(jīng)頭皮直接錐破顱骨板，或全麻下顱骨鉆孔并且開硬腦膜，用14號腦穿針緩慢進針，血腫清除后，放置8～10#直徑的硅膠引流管并固定，如出血引流不暢，可注入尿激酶20 000U并夾管保留2 h后開放引流管，外接引流袋。根據(jù)引流液的顏色保留引流管4～7 d，夾閉24 h，如無病情加重，予以拔出。破入腦室出血量較多者，同時行側(cè)腦室引流。治療組術(shù)中CT立體定向識別病灶，局部消毒后，鋪消毒巾，以1%利多卡因局部麻醉，顱錐經(jīng)頭皮直接錐破顱骨板，用14號腦穿針緩慢進針，血腫清除后，放置8～10#直徑的硅膠引流管并固定，如出血引流不暢，可注入尿激酶20 000U并夾管保留2 h后開放引流管，外接引流袋。根據(jù)引流液的顏色保留引流管4～7 d，夾閉24 h，如無病情加重，予以拔出。

1.5 觀察指標 兩組患者術(shù)后行頭顱CT檢查明確術(shù)后再出血及腦內(nèi)血腫吸收時間；觀察兩組患者術(shù)后Barthel ADL評分明確日常生活活動能力；兩組患者術(shù)后神經(jīng)功能缺損評定；有效率；兩組患者的住院時間比較。療效評定標準參照1995年全國第四次腦血管學(xué)術(shù)會議通過的卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準（CSS）[5]進行評分，于治療前和治療后1個月各評分1次?？偗熜В絒（治療前積分－治療后積分）／治療前積分]×100%?？偗熜З?5%為基本治愈，60%～85%為顯效，30%～59%為有效，﹤30%為無效（未愈和死亡）。1個月后按CSS神經(jīng)功能缺損積分值的變化和患者總的生活質(zhì)量進行療效評定。治療后60 d不能達到顯效者為病殘。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用Fisher精確檢驗，計量資料采用獨立樣本t檢驗，以（±S）表示；計數(shù)資料采用 χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 治療結(jié)果

2.1 臨床療效 見表1。

表1 兩組臨床療效比較 （±S） 例

表1 兩組臨床療效比較 （±S） 例

組別 n 治愈 顯效 有效 死亡 有效率(%) 住院時間(d) 血腫吸收時間(d)治療組對照組28 28 20 14 43 34 17 96.43 75.00 t值P值14.6±4.5 24.4±3.9 8.36＜0.05 7.8±3.6 14.2±2.7 12.54＜0.05

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況 例

2.3 神經(jīng)功能缺損評分 見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后神經(jīng)功能缺損評分比較 （±S） 分

表3 兩組患者手術(shù)前后神經(jīng)功能缺損評分比較 （±S） 分

組別 n 治療前 治療后 改善情況治療組對照組P值28 28 38.41±3.86 37.93±3.56＞0.05 17.47±9.65 29.35±2.07＜0.05 20.94±5.34 8.58±1.14＜0.05

3 討論

高血壓腦出血是神經(jīng)內(nèi)、外科常見疾病，男性發(fā)病率高于女性，據(jù)文獻報道，高血壓腦出血占所有卒中的15%左右[6]。高血壓腦出血內(nèi)科治療原則為脫水降顱內(nèi)壓、減輕腦水腫、調(diào)整血壓、防止并發(fā)癥等。如出血量多的話，多不能有效地減輕血腫對周圍組織的壓迫，易形成腦疝，致殘率和病死率高[7]。常規(guī)開顱清除血腫手術(shù)病死率為28%～48%[8]。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)具有操作簡便、創(chuàng)傷小、療程短、費用低等優(yōu)點，能夠快速清除大部分腦內(nèi)血腫，減輕血腫造成的直接壓迫損傷以及繼發(fā)損害[4]。早期微創(chuàng)血腫抽吸術(shù)一方面能減輕血腫在顱內(nèi)的占位效應(yīng)；另一方面還能減輕凝血酶的瀑布樣反應(yīng)和血紅蛋白分解產(chǎn)物的延遲作用，從而緩解出血后顱內(nèi)壓升高，可顯著減輕腦出血后的腦水腫形成[9]。影像學(xué)與外科學(xué)緊密結(jié)合，很大程度上提高了手術(shù)的準確度和質(zhì)量，特別是CT、MRI的問世，為術(shù)前評估提供了極大的幫助。近年影像導(dǎo)航外科所用的CT均為術(shù)前拍攝，術(shù)中由于顱腔開放、腦脊液流失、體位或腫瘤切除等，引起腦移位或變形，此時如仍用術(shù)前影像資料指導(dǎo)手術(shù)，必產(chǎn)生誤差。術(shù)中實時超聲技術(shù)簡便，可探查囊性病變，但對小病灶會遺漏，且不能明確病灶邊界。術(shù)中CT不僅能發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血位置，而且可實時識別病灶。其優(yōu)點有：（1）定出手術(shù)實時三維位置（現(xiàn)在手術(shù)到了何位置）；（2）顯示術(shù)野周圍結(jié)構(gòu)（周圍有什么結(jié)構(gòu)）；（3）指出目前手術(shù)位置與靶灶的關(guān)系（應(yīng)向什么方向前進）；（4）術(shù)中實時調(diào)整手術(shù)入路（應(yīng)如何到達靶灶）；（5）顯示手術(shù)入路可遇到什么結(jié)構(gòu)（沿途有什么）；（6）顯示重要結(jié)構(gòu)（應(yīng)回避的結(jié)構(gòu)）；（7）顯示病灶切除范圍[10]。

本研究采用術(shù)中CT立體定向引導(dǎo)下行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)。結(jié)果顯示：治療組患者住院時間和血腫吸收時間明顯小于對照組，分析主要是由于術(shù)中CT立體定位準確，很大程度上減少了對病灶周圍正常腦組織的損傷，能明顯減低手術(shù)操作造成術(shù)后再出血的風(fēng)險。同時治療組術(shù)后并發(fā)癥明顯少于對照組，術(shù)后再出血率明顯降低，治療組患者術(shù)后日常生活活動能力恢復(fù)良好，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)較好，有效率高，住院時間縮短，安全性高，對正常腦組織損傷小，值得大樣本臨床觀察及研究。

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