李興橋

（貴州省羅甸縣人民醫(yī)院 貴州 羅甸 550100）

剖宮產(chǎn)手術(shù)屬于Ⅱ類切口手術(shù)，圍手術(shù)期需要預(yù)防使用抗菌藥物，在預(yù)防術(shù)后感染方面起著重要的作用。但在臨床實(shí)際工作中，抗菌藥物的不合理使用可增加藥物不良反應(yīng)，產(chǎn)生大量耐藥菌株，反而增加醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)和治療難度，也在一定程度上加重了產(chǎn)婦家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。我院自2012年1月起加強(qiáng)臨床藥師對(duì)剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的干預(yù)作用，現(xiàn)將結(jié)果分析報(bào)告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料：我院自2012年1月起對(duì)剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物加強(qiáng)臨床藥師干預(yù)。以干預(yù)前1年內(nèi)（2011年1月至12月）我院128例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為對(duì)照組，年齡22～36歲，平均年齡（28.55±6.24）歲；孕周36.5～41周，平均孕周（38.96±0.64）周；體重65～78kg，平均體重（71.45±5.73）kg；其中初產(chǎn)婦93例，經(jīng)產(chǎn)婦35例；

以干預(yù)后1年內(nèi)（2012年1月至12月）我院135例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為觀察組，年齡21～37歲，平均年齡（28.93±6.45）歲；孕周37～41.5周，平均孕周（39.02±0.72）周；體重64～79kg，平均體重（71.28±5.35）kg；其中初產(chǎn)婦96例，經(jīng)產(chǎn)婦39例。

所有研究對(duì)象均排除中、重度貧血、凝血機(jī)制異常、肝腎功能不全、糖尿病、藥物過敏、術(shù)前已有感染征象者。對(duì)比兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、體重、孕產(chǎn)次等一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05），組間具有良好的可比性。

1.2 干預(yù)方法：我院自2012年1月起對(duì)剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物加強(qiáng)臨床藥師干預(yù)，以2009年衛(wèi)生部頒布的《剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）》為指導(dǎo)，由臨床藥師組織開展抗菌藥物合理應(yīng)用的專題講座，對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，制定婦產(chǎn)科抗菌藥物使用強(qiáng)度、使用率的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［2］。臨床藥師定期抽查病歷進(jìn)行評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行公示，作為科室和臨床醫(yī)生個(gè)人績(jī)效考核的依據(jù)。臨床藥師會(huì)同臨床醫(yī)生深入病區(qū)進(jìn)行查房，在查房過程及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題［3］。

1.3 數(shù)據(jù)處理：所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。p＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組比較發(fā)現(xiàn)，觀察組二聯(lián)用藥率、用藥療程、抗菌藥品費(fèi)用、不良反應(yīng)發(fā)生率明顯減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。具體數(shù)據(jù)詳見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦圍手術(shù)期二聯(lián)用藥率、抗菌藥品費(fèi)用比較

3 討論

近年來臨床抗菌藥物濫用的問題越來越突出，合理使用抗菌藥物已成為全球關(guān)注的熱點(diǎn)和公共衛(wèi)生問題。為此衛(wèi)生部相繼出臺(tái)了多項(xiàng)關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知，旨在為臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供指導(dǎo)和參考依據(jù)。

剖宮產(chǎn)手術(shù)為清潔-污染手術(shù)，術(shù)后易發(fā)生感染，手術(shù)切口淺層的感染以鏈球菌、葡萄球菌等革蘭氏陽性球菌為主，而深部組織的感染則以大腸埃希菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭氏陰性需氧菌為主。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦處于特殊的生理時(shí)期，機(jī)體各項(xiàng)功能均有待恢復(fù)，藥物動(dòng)力學(xué)指標(biāo)有別于健康人。不合理使用抗菌藥物可人為造成藥物不良反應(yīng)，故在剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期應(yīng)當(dāng)合理應(yīng)用抗菌藥物［4］。

《剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）》中推薦使用第一代頭孢菌素類抗菌藥物作為預(yù)防用藥的首選。由于細(xì)菌引起術(shù)后感染需要一個(gè)在切口處定植、繁殖的過程，因此剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防用藥一般為短程用藥，關(guān)鍵時(shí)期為術(shù)后4h?？紤]藥抗菌物可能對(duì)胎兒產(chǎn)生的不良影響，推薦在結(jié)扎臍帶后給藥。這一時(shí)機(jī)給藥既可避免圍產(chǎn)兒受到抗菌藥物影響，又可保證達(dá)到有效的藥物濃度水平。手術(shù)結(jié)束后不必長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物［5］。如有感染高危因素者術(shù)后一般用藥時(shí)間為24h，必要時(shí)可延長(zhǎng)至48h。術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物的目的是將手術(shù)部位殘留的細(xì)菌殺滅，抑制其生長(zhǎng)、繁殖和擴(kuò)散，當(dāng)手術(shù)切口處組織初步修復(fù)后，主要依靠產(chǎn)婦機(jī)體的免疫系統(tǒng)消除入侵的細(xì)菌。在有效抗菌藥物濃度環(huán)境下細(xì)菌生存時(shí)間一般不超過48h。故一般認(rèn)為術(shù)后48h內(nèi)未發(fā)生感染的切口，無繼續(xù)使用抗菌藥物的必要［6］。

需要引起重視的是，部分臨床醫(yī)生由于擔(dān)心術(shù)后因抗菌藥物使用不足而導(dǎo)致感染，在實(shí)際工作中往往并未按照相關(guān)規(guī)定縮短療程，傾向于使用高起點(diǎn)、超療程抗菌藥物，易破壞體內(nèi)的正常菌群，不僅增加耐藥菌株的產(chǎn)生，導(dǎo)致二重感染和其他不良反應(yīng)，也直接導(dǎo)致了剖宮產(chǎn)手術(shù)的高額藥費(fèi)［7］。

近年來，隨著國(guó)家對(duì)抗菌藥物使用管理力度的加大，臨床藥師在臨床合理用藥中的作用越來越受到重視。在以往很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)過分強(qiáng)調(diào)醫(yī)生在臨床診斷和用藥方面的主導(dǎo)地位，而忽視臨床藥師在保證臨床合理用藥中的責(zé)任、義務(wù)和地位，使臨床藥師的作用難以很好的發(fā)揮?，F(xiàn)階段部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是基層醫(yī)院，臨床藥學(xué)工作仍未得到足夠的重視。醫(yī)院管理層應(yīng)致力于培養(yǎng)高素質(zhì)的臨床藥師，大力促進(jìn)臨床藥師介入到臨床治療工作中，并提高科室規(guī)章制度的執(zhí)行力［8］。

臨床藥師應(yīng)參與查房、會(huì)診、治療方案的討論。深入病區(qū)，了解關(guān)于產(chǎn)婦的第一手資料，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通，普及抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)動(dòng)力學(xué)常識(shí)。選擇高效低毒、價(jià)格低廉的抗菌藥物品種，合理把握用藥時(shí)間，督促醫(yī)生修改醫(yī)囑。臨床藥師的介入干預(yù)不僅可減少耐藥菌株的產(chǎn)生和藥品不良反應(yīng)，還可減輕住院費(fèi)用，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用。

在剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物時(shí)，如需聯(lián)合使用抗菌藥物必須有明確的指征，手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)選擇一種針對(duì)性的抗菌藥物即可，對(duì)于單一抗菌藥物難以控制的嚴(yán)重感染或混合感染時(shí)方可聯(lián)用兩種藥物。擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)選第一代頭孢類抗菌藥物作為預(yù)防用藥。如存在術(shù)后感染高危因素時(shí)，可采用第一代或第二代頭孢類抗菌藥物聯(lián)合甲硝唑等作為預(yù)防用藥。

本研究中經(jīng)過臨床藥師介入干預(yù)后，產(chǎn)婦二聯(lián)用藥率、用藥療程和不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于干預(yù)前，由此產(chǎn)生的抗菌藥品費(fèi)用也明顯減少，提示在婦產(chǎn)科臨床工作中，加強(qiáng)臨床藥師對(duì)剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的干預(yù)作用，有助于改善抗菌藥物的合理使用，降低藥品費(fèi)用，減少不良反應(yīng)，值得在臨床推廣。

［1］ 李海燕，王惠川，張桂貞，等.臨床藥師對(duì)剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物干預(yù)效果研究［J］.西北藥學(xué)雜志，2013，28（2）：203～205

［2］ 鄧體瑛.臨床藥師干預(yù)前后剖宮產(chǎn)預(yù)防用抗菌藥調(diào)查［J］.藥物流行病學(xué)雜志，2013，22（2）：84～86

［3］ 買金榮，李煜.臨床藥師監(jiān)護(hù)下自然分娩和剖宮產(chǎn)預(yù)防性抗菌藥物的合理使用［J］.新疆醫(yī)學(xué)，2013，43（1）：131～133

［4］ 崔巍.某院剖宮產(chǎn)患者圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的調(diào)查與分析［J］.中南藥學(xué)，2010，8（9）：717～719

［5］ 鄧麗清，吳明東，吳玉華.剖宮產(chǎn)患者圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（9）：23～24

［6］ 李利華.藥師對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的干預(yù)分析［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2012，16（14）：1866～1867

［7］ 陳果林，藍(lán)雪容，歐偉紅.藥師干預(yù)剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2013，15（4）：697～699

［8］ 呂建平，黃志芬，李琳紅，等.藥師干預(yù)剖宮產(chǎn)圍術(shù)期合理應(yīng)用抗菌藥物的對(duì)照研究［J］.廣東藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，28（2）：176～179