馮林焰 黃玉蘭 俞 靜

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 福建 福州 350003）

本文就營養(yǎng)干預(yù)在COPD合并呼吸衰竭使用呼吸機(jī)的患者中的臨床應(yīng)用及護(hù)理效果進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 入選病例資料：收集2012年1月至2013年5月60例COPD合并呼吸衰竭使用呼吸機(jī)患者隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組30例，年齡（61.5±7.4）歲，男∶女為2.1∶1，對照組30例，年齡（61.1±11.8）歲，男∶女為2.3∶1。兩組患者性別、年齡、血?dú)庵笜?biāo)及體重指數(shù)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）詳見表1。

表1 兩組年齡、性別、血?dú)庵笜?biāo)、體重指數(shù)及吸煙指數(shù)比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①因COPD急性加重致呼吸衰竭入院者：診斷均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；②入院的血?dú)夥治觯壕息蛐秃粑ソ咴\斷標(biāo)準(zhǔn)，45mmHg＜動脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg（1mmHg=0.133kPa），50mmHg＜動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＜80mmHg，pH＜7.20；③無昏迷；④循環(huán)穩(wěn)定。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①自主呼吸微弱或心跳呼吸停止；②易誤吸者（吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血）；③嚴(yán)重的胃腸脹氣；④嗜睡、意識障礙或不合作者；⑤嚴(yán)重低氧血癥PaO2＜45mmHg，嚴(yán)重酸中毒pH＜7.20；⑥上氣道機(jī)械性阻塞；⑦未經(jīng)胸腔閉式引流的氣胸或縱膈氣腫，嚴(yán)重肺大皰；⑧心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定（低血壓、心律失常、心肌梗死）。

1.4 方法。方法：將COPD合并呼吸衰竭使用呼吸機(jī)的患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，對照組給予常規(guī)飲食護(hù)理和常規(guī)治療，其中包括：呼吸機(jī)治療、抗感染治療、化痰、平喘及糾正水電解質(zhì)紊亂等。實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)飲食護(hù)理和常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用腸內(nèi)營養(yǎng)粉進(jìn)行營養(yǎng)支持護(hù)理干預(yù)。留置16、18號硅膠刻度胃管，全部采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN），腸內(nèi)營養(yǎng)粉（安素-美國雅培公司）（每100克含蛋白質(zhì)15.9g，脂肪15.9g，碳水化合物60.7g），用法：在杯中注入200ml溫水，緩慢加入六量匙及55.8g安素粉，攪拌至完全溶解，制成250ml安素液，6次／d。EN營養(yǎng)液保持37～45℃，配置過程遵循無菌原則，手和容器嚴(yán)格消毒，配置液低溫保持12h，每次注入前后各推入溫開水50～100m，l灌注液溫度為37～45℃，在鼻飼過程中保持抬高床頭30～45度，防止食物返流。掌握好灌注的量及間隔時(shí)間，勿在灌注后立即吸痰，每天3次口腔護(hù)理，溶液選擇生理鹽水，神智清晰者鼓勵(lì)其經(jīng)口飲水，盡量選用18號胃管，每15天到1個(gè)月酌情更換胃管，煩躁者加用約束固定。

1.5 觀察指標(biāo)：入院患者分別在治療前及治療14d后抽血進(jìn)行動脈血?dú)夥治鰴z查，觀察平均帶機(jī)時(shí)間、血?dú)夥治?、血清白蛋白等的變化?/p>

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所得資料全部輸入SPSS16.0數(shù)據(jù)庫，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組干預(yù)前后臨床癥狀均有改善，實(shí)驗(yàn)組平均帶機(jī)時(shí)間明顯減少，血?dú)夥治龅膭用}血氧分壓、血清白蛋白均有明顯上升，與對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組干預(yù)前后指標(biāo)變化，詳見表2。

表2 兩組治療后平均帶機(jī)時(shí)間、血?dú)夥治鲋袆用}血氧分壓、血清白蛋白指標(biāo)比較

3 討論

營養(yǎng)不良是慢性阻塞性肺疾病常見的并發(fā)癥。我國COPD患者營養(yǎng)不良狀況更為嚴(yán)重［2］。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)［3］，COPD合并呼吸衰竭患者約60%以上存在營養(yǎng)不良。長期氣道阻塞、肺泡彈性回縮力降低，肺過度充氣，使膈肌收縮效率降低。每日用于呼吸的功耗可達(dá)1799～3012kJ，較正常人高10倍。長期低氧血癥和高碳酸血癥導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂和消化功能紊亂，營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收和氧化利用均受到影響。COPD患者常伴有心肺功能不全，進(jìn)食量受限，營養(yǎng)攝入減少，尤其在急性發(fā)作狀態(tài)下，感染、炎性介質(zhì)、缺氧、焦慮、恐懼等因素引起機(jī)體內(nèi)分泌紊亂，處于嚴(yán)重應(yīng)激和高代謝狀態(tài)，能量消耗進(jìn)一步增加。另外，COPD患者常用藥物如茶堿等對胃腸道有刺激作用，皮質(zhì)激素對機(jī)體的代謝有一定影響，廣譜抗生素可導(dǎo)致菌群失調(diào)，這些因素都會導(dǎo)致營養(yǎng)不良的發(fā)生。營養(yǎng)不良可損害呼吸肌力量和膈肌功能、引起通氣動力減弱，從而損害肺功能，免疫功能下降，使病人病情難以控制，最終導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸衰竭和多種并發(fā)癥，使病死率增高，故營養(yǎng)狀態(tài)是COPD病人重要的預(yù)后指標(biāo)之一［4］。

營養(yǎng)支持分為腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)，我們采取在患者進(jìn)行機(jī)械通氣的同時(shí)使用腸內(nèi)營養(yǎng)粉進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理狀態(tài)，利于維護(hù)腸道屏障功能，保證胃腸粘膜完整性，維持正氮平衡，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，操作方便安全經(jīng)濟(jì)費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，［5］通過腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可以明顯改善呼吸衰竭患者的氮平衡，減少二氧化碳的產(chǎn)生，降低呼吸功耗?？墒箼C(jī)械通氣患者的血?dú)夥治龊脱灏椎鞍字笜?biāo)得到顯著改善，可以縮短患者的帶機(jī)時(shí)間，加快患者的肺康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量，減輕患者及家屬經(jīng)濟(jì)和家庭負(fù)擔(dān)。因此，對于使用機(jī)械通氣的危重患者，合理而有效的營養(yǎng)支持至關(guān)重要。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）［S］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：8-17

［2］ Chailleux E，Laaban JP，Veale D，et a.l Progostic value ofnutritional depletion in patientswith COPD treated by long-term oxygen therapy［J］.Chest.2003，123（5）：1460-1465

［3］ 李冬梅，李水霞，張毅等.COPD患者營養(yǎng)不良的相關(guān)研究進(jìn)展［J］.臨床肺科雜志，2011，16（12）：1933-1934

［4］ 肖小榮，張宇，陳露，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發(fā)呼吸衰竭病人腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合生長激素的療效觀察［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2012，19（3）：139-141

［5］ 李寧.腸功能障礙的腸內(nèi)營養(yǎng)策略［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2010，17（4）：193-194