孫 昊

（泰州市人民醫(yī)院 兒科，江蘇 泰州 225300）

小兒肺炎是臨床上的常見(jiàn)病、多發(fā)病，多數(shù)患兒轉(zhuǎn)歸較好，但少數(shù)患兒則可合并胸腔積液。近年來(lái)，小兒肺炎旁胸腔積液的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，因患兒感染病原不同，臨床特點(diǎn)表現(xiàn)多樣，住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，且部分嚴(yán)重者可危及生命，給患兒和家長(zhǎng)的身心都造成嚴(yán)重的危害，故我們?cè)谂R床中應(yīng)予足夠重視。本文收集了我科2011年4月～2013年12月收治且資料完整的肺炎合并胸腔積液患兒52例，對(duì)其病原學(xué)、臨床特點(diǎn)及其治療進(jìn)行總結(jié)及回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收集的資料為2011年4月～2013年12月泰州市人民醫(yī)院普兒科小兒肺炎旁胸腔積液52例，其中男29例，女23例，年齡2個(gè)月～16歲，平均 （7.2±3.7）歲，其中＜3歲10例，3～5歲10例，6～13歲30例，>12歲2例。從發(fā)病到入院時(shí)間為5～60天，平均12天，入院前均有抗生素應(yīng)用史。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 小兒臨床肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)胡亞美[1]等主編的第7版 《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》，胸部透視、立位胸部X線片或者胸部CT可見(jiàn)密度均勻陰影，肋膈角消失，胸部超聲檢查證實(shí)存在積液，排除惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病等引起的胸腔積液，排除臨床資料不全及失去隨訪者。

1.3 臨床表現(xiàn) 本組52例患兒中發(fā)熱與咳嗽癥狀同時(shí)存在者48例，僅有高熱表現(xiàn)者1例，僅有咳嗽表現(xiàn)者2例，伴有氣促、呼吸困難者7例，胸悶、胸痛者3例，精神狀態(tài)欠佳者13例。肺部體征：患側(cè)呼吸音降低，胸部叩診有相對(duì)濁音者32例，肺部可聞及細(xì)濕啰音者22例，聞及哮鳴音者15例，未聞及干濕性啰音者5例，所有患兒均未聞及胸膜摩擦音。

1.4 輔助檢查

1.4.1 影像學(xué)檢查 本組52例患兒通過(guò)立位胸部X線片、胸部透視、胸部CT及胸部超聲檢查中的一種或幾種，從而進(jìn)行結(jié)果判定。52例患兒中單側(cè)少量積液28例，單側(cè)中等量積液12例，單側(cè)大量積液4例，雙側(cè)少量胸腔積液8例，52例患兒中伴肺不張改變10例。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 本組所有患兒均行血常規(guī)、CRP、血清支原體抗體 （IgM）及PPD檢查。支原體感染病例肺炎支原體抗體IgM陽(yáng)性同時(shí)肺炎支原體抗體≥1：160或監(jiān)測(cè)支原體抗體動(dòng)態(tài)增高4倍以上。26例患兒行紅細(xì)胞沉降率檢查，29例患兒行肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)檢查，8例患兒行血培養(yǎng)檢查，1例患兒行痰培養(yǎng)檢查。

1.5 方法 采用回顧性研究方法，對(duì)所得數(shù)據(jù)采用SPSS17.0 X2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。

1.6 治療 入院后均予足量抗生素抗感染治療，頭孢類(lèi)抗生素 （Ⅲ、Ⅳ代）抗生素單獨(dú)應(yīng)用者18例，青霉素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)聯(lián)合應(yīng)用者3例，頭孢類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)聯(lián)合應(yīng)用者4例，單用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)23例，美羅培南聯(lián)合萬(wàn)古霉素者4例。29例患兒行纖維支氣管灌洗術(shù)，本組患兒在上述治療的同時(shí)均輔以祛痰、霧化吸入及對(duì)癥支持等治療，全身感染中毒癥狀重，喘憋嚴(yán)重的患兒短期內(nèi)加用腎上腺糖皮質(zhì)激素。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 本組患兒血常規(guī)檢查顯示W(wǎng)BC（4.42～27.89）×109/L，N 0.33～0.89，WBC>12.00×109/L且中性粒細(xì)胞為主者10例，CRP≥20mg/L者33例，血清支原體抗體陽(yáng)性者 （抗體滴度≥1：160）23例，PPD （72小時(shí)）均陰性，26例患兒行紅細(xì)胞沉降率檢查，其中≥30mm/h者14例，29例患兒行肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)陽(yáng)性者9例，8例行血培養(yǎng)，培養(yǎng)陽(yáng)性者2例，1例行痰培養(yǎng)檢查示陰性。培養(yǎng)結(jié)果中肺炎鏈球菌6例，金黃色葡萄球菌3例，肺炎克雷伯菌1例，銅綠假單胞菌1例。1例行胸腔穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。

2.2 肺炎旁胸腔積液的病因及與年齡的關(guān)系

由表l可見(jiàn)，52例肺炎旁胸腔積液病原體分析，支原體感染23例，比例最高，為44.23%，細(xì)菌感染18例，占34.62%。支原體感染有明顯年齡特點(diǎn)，6～12歲年齡組支原體感染占此年齡組肺炎旁胸腔積液的70%，同3～5歲和1～2歲年齡組相比有顯著性差異 (X2=5.76，P<0．01；X2=6.37，P<0．01)。

2.3 治療與轉(zhuǎn)歸 本組患兒均行抗生素治療，其中29例患兒行纖維支氣管鏡術(shù) （5例行2次，1例行3次），1例行胸腔閉式引流術(shù)，治療7～14天后，22例患兒臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查立位胸部X線片、胸部CT等檢查示肺部炎性病灶及胸腔積液明顯吸收。2個(gè)月后，再次進(jìn)行隨訪，52例患兒均臨床治愈，住院時(shí)間6～25天，平均15天。

表1 不同年齡段肺炎旁胸腔積液病原學(xué)結(jié)果 [n（%）]

3 討論

小兒肺炎是小兒四病之一，在住院患兒中最為常見(jiàn)，且仍是第一位的死亡原因。有36%～57%的肺炎可引起胸腔積液，據(jù)相關(guān)報(bào)道其發(fā)病率還有逐年升高趨勢(shì)。DLBronte等[2]經(jīng)過(guò)回顧性研究分析，得出兒童社區(qū)獲得性肺炎引起的胸腔積液發(fā)病率從1993年的1811/105，上升到2003年的4219/105，住院患兒的發(fā)生率則從1993年的0.76%上升至2003年的3.34%(P均<0.001)，這種與肺炎的發(fā)生密切相關(guān)的胸腔積液，臨床上稱(chēng)為肺炎旁胸腔積液 （parapneumonic effusions，PPE）。PPE具體是指因肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等引起的胸腔積液。大多數(shù)為胸膜反應(yīng)性滲出，液體量少，呈游離狀，且單側(cè)積液量較雙側(cè)多見(jiàn)，隨著抗菌藥物的應(yīng)用，多數(shù)無(wú)并發(fā)癥，積液自行吸收，病情好轉(zhuǎn)。但約5%的PPE臨床上稱(chēng)為復(fù)雜性PPE，可引發(fā)嚴(yán)重的胸腔內(nèi)感染，治療困難，預(yù)后差，病死率高，往往需要引流及外科手術(shù)才能見(jiàn)效。

PPE的病原體主要為支原體和細(xì)菌，本組研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，病毒性胸腔積液較少見(jiàn)，診斷也較困難，考慮可能與臨床實(shí)驗(yàn)室病毒的分離、培養(yǎng)及鑒定的設(shè)備缺乏有一定關(guān)系，同時(shí)也與病毒感染的自限性有關(guān)。近年來(lái)支原體感染有增加趨勢(shì)，且重癥感染發(fā)生率也較前提高，據(jù)趙順英等[3]報(bào)道兒童重癥支原體肺炎11例合并中至大量胸腔積液占4例，同時(shí)支原體感染也有明顯的年齡特點(diǎn)，以學(xué)齡兒童最常見(jiàn)。本組研究中，6～12歲年齡組中支原體感染占此年齡組肺炎旁胸腔積液的70%，同3～5歲和1～2歲年齡組相比有顯著性差異。支原體感染人體后，可以定居繁殖在氣道上皮細(xì)胞，使一些炎性細(xì)胞如淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等浸潤(rùn)，從而進(jìn)一步促進(jìn)細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)釋放，其作用一方面能調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，另一方面則可引起免疫炎癥反應(yīng)，其中包括胸膜毛細(xì)血管通透性增加及胸腔積液形成，因此支原體感染的發(fā)病機(jī)制，尤其是免疫學(xué)相關(guān)機(jī)制，在肺炎支原體肺炎旁胸腔積液的形成過(guò)程中至關(guān)重要。治療方面，青霉素類(lèi)及頭孢菌素類(lèi)抗感染均無(wú)效，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素抗感染效果明顯。本組病例中23例支原體感染患兒，經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素阿奇霉素[4]抗感染治療后，胸腔積液吸收快，臨床療效好。細(xì)菌性肺炎[5]的發(fā)病率也在逐年提高，這可能與近年來(lái)抗生素的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌的耐藥性增加有關(guān)。本組研究中，29例行肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)，8例行血培養(yǎng)，其中11例培養(yǎng)陽(yáng)性，陽(yáng)性結(jié)果中肺炎鏈球菌6例，金黃色葡萄球菌有3例，肺炎克雷伯菌1例，銅綠假單胞菌1例，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。當(dāng)今，隨著頭孢、青霉素類(lèi)抗生素[6]及大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素的大量使用，甚至濫用，細(xì)菌的耐藥性明顯增加。如PPE發(fā)現(xiàn)不及時(shí)、治療不當(dāng)可發(fā)展成膿胸，引起壞死性肺炎，住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，給患者增加了痛苦，同時(shí)也給患兒的家庭增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外本文未發(fā)現(xiàn)因結(jié)核感染引起的胸腔積液，可能與本地區(qū)卡介苗接種較好有關(guān)。

本組病例中29例患兒行纖維支氣管鏡術(shù)，術(shù)后胸腔積液吸收快，病情好轉(zhuǎn)明顯。因纖維支氣管鏡柔軟，可彎曲，能直觀觀察支氣管內(nèi)的結(jié)構(gòu)及病變，并能通過(guò)其活檢孔對(duì)病變部位進(jìn)行支氣管肺泡灌洗[7]。因兒童特殊的解剖生理結(jié)構(gòu)，氣管支氣管較狹窄，纖毛運(yùn)動(dòng)差，腺體分泌不足，咳嗽反射差，故肺部感染后，痰液長(zhǎng)期不易排出，疾病恢復(fù)較慢。行纖維支氣管鏡操作可取肺泡灌洗液進(jìn)行培養(yǎng)，確定病原，同時(shí)進(jìn)行灌洗治療，將呼吸道內(nèi)分泌物吸出，必要時(shí)局部注入抗生素，加快炎癥吸收，利于疾病恢復(fù)。

綜上所述，小兒肺炎旁胸腔積液[8]在臨床中較常見(jiàn)，病原體主要是細(xì)菌和支原體，治療上，抗生素應(yīng)遵循早期、聯(lián)合、足量及全程的原則，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)及時(shí)調(diào)整用藥，建議同時(shí)行支氣管肺泡灌洗，治療效果較好，并發(fā)癥少，多數(shù)患兒預(yù)后良好。

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