許大峰

[摘要] 目的 探討鎖定鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效。 方法 回顧性分析2011年1月～2014年1月在我院骨科應(yīng)用鎖定鋼板內(nèi)固定治療的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者40例的臨床資料，觀察患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥情況。 結(jié)果 40例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率92.5%，其中優(yōu)20例、良17例、可2例，差1例。其手術(shù)時(shí)間（113.1±23.8）min、術(shù)中出血量（112.85±21.90）mL、術(shù)后住院時(shí)間（23.43±3.28）d、骨折愈合時(shí)間（13.52±2.14）周。術(shù)后無(wú)一例出現(xiàn)局部皮膚壞死、螺釘松動(dòng)，其并發(fā)癥發(fā)生率合計(jì)10%。 結(jié)論 鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折能明顯改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，術(shù)后骨折愈合快、并發(fā)癥少，值得臨床推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折；鎖定鋼板；膝關(guān)節(jié)功能；并發(fā)癥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）22-185-03

脛骨平臺(tái)骨折是骨科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，其發(fā)病多由交通事故嚴(yán)重撞擊傷所致，對(duì)脛骨平臺(tái)骨折尤其是涉及關(guān)節(jié)面且有明顯移位的復(fù)雜骨折，治療效果并不滿(mǎn)意[1]。脛骨平臺(tái)骨折治療的目的是使下陷及劈裂的骨折片復(fù)位，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)面的平滑，糾正膝內(nèi)、外翻畸形，同時(shí)進(jìn)行有效的內(nèi)固定和早期功能鍛煉[2]。脛骨平臺(tái)骨折的治療以往采用普通支撐鋼板固定，術(shù)中常出現(xiàn)骨折復(fù)位不理想、鋼板不貼服，術(shù)后內(nèi)固定螺釘松動(dòng)脫出，鋼板折斷，骨折不愈合等并發(fā)癥，不利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，常遺留不同程度的膝關(guān)節(jié)功能障礙[3]。近年來(lái)隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步以及內(nèi)固定材料的不斷更新，鎖定鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折逐漸顯示出其優(yōu)越性，已廣泛應(yīng)用于脛骨平臺(tái)骨折的治療中，成為一種理想的內(nèi)固定材料[4]。本研究旨在探討鎖定鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折40例的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2014年1月在我院骨科應(yīng)用鎖定鋼板內(nèi)固定治療的脛骨平臺(tái)骨折患者40例，年齡最小24歲，最大68歲。致傷原因：交通事故傷28例，墜落傷10例，其他2例。合并顱腦損傷2例，肋骨骨折并胸腔積液3例，胸腰椎骨折1例，同側(cè)肱骨干骨折1例，跟骨骨折3例；左膝22例，右膝18例。Schatzker分型：V型24例、VI型16例。均為閉合性損傷，根據(jù)軟組織情況行擇期手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為傷后3～10d。

1.2 手術(shù)方法

患者平臥位，行全身麻醉，上止血帶，外側(cè)髁骨折取前外側(cè)切口，近端起自髕骨上3cm，向遠(yuǎn)端延伸，平行于髂脛束前緣切開(kāi)筋膜，膝內(nèi)翻，向上牽開(kāi)半月板，顯露關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，修復(fù)損傷的半月板，牽開(kāi)外側(cè)骨折塊顯露脛骨髁的中央部分，暴露塌陷的關(guān)節(jié)面及中央塌陷的骨松質(zhì)，塌陷區(qū)域下方的皮質(zhì)骨開(kāi)窗，插入骨膜起子，復(fù)位塌陷關(guān)節(jié)面，粉碎性骨塊使用克氏針臨時(shí)固定，空腔植入異體骨充填。內(nèi)側(cè)髁骨折取內(nèi)側(cè)切口，顯露脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)骨折端，復(fù)位塌陷關(guān)節(jié)面及骨折塊。C型臂X線機(jī)透視骨折對(duì)位對(duì)線滿(mǎn)意及平臺(tái)關(guān)節(jié)面平整后，于脛骨外側(cè)置脛骨近端鎖定鋼板，先打入1枚普通螺釘，將鋼板靠近脛骨表面，然后在近端打入4～5枚鎖定釘，遠(yuǎn)端打3枚鎖定釘，術(shù)中攝片示脛骨內(nèi)外髁骨折復(fù)位固定位置良好，沖洗創(chuàng)口，內(nèi)置負(fù)壓引流管，逐層縫合，包扎創(chuàng)口，松止血帶。如內(nèi)側(cè)髁粉碎骨折，外側(cè)鋼板無(wú)法固定，于內(nèi)側(cè)置鎖定鋼板支撐。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，24～48h拔除引流管，1周后膝關(guān)節(jié)以主動(dòng)活動(dòng)為主進(jìn)行功能鍛煉，或行CPM機(jī)下持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]

采用美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)KSS評(píng)分系統(tǒng)，優(yōu)：≥85分；良：70～84分；可：60～69分；差：≤59分。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

40例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率92.5%，其中優(yōu)20例、良17例、可2例，差1例。其手術(shù)時(shí)間（113.1±23.8）min、術(shù)中出血量（112.85±21.90）mL、術(shù)后住院時(shí)間（23.43±3.28）d、骨折愈合時(shí)間（13.52±2.14）周。術(shù)后無(wú)一例出現(xiàn)局部皮膚壞死、螺釘松動(dòng)，其并發(fā)癥發(fā)生率合計(jì)10%，其中2例出現(xiàn)局部皮膚感染，經(jīng)換藥、使用敏感抗生素后治愈；1例出現(xiàn)骨折延遲愈合，1例SchatzkerVI型骨折合并股骨髁間、髕骨粉碎性骨折，術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬，其他也無(wú)骨筋膜室綜合征、下肢深靜脈血栓、內(nèi)固定物斷裂、關(guān)節(jié)復(fù)位丟失、膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折作為一種常見(jiàn)高能量損傷的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療不當(dāng)常會(huì)引起膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、不穩(wěn)定等不良后果，遺留關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[6]。對(duì)于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)原則是盡可能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)力線和關(guān)節(jié)面的解剖關(guān)系，盡量減少軟組織損傷，降低并發(fā)癥，并應(yīng)早期功能鍛煉及避免術(shù)后并發(fā)癥[7]。

鎖定鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折是一種新的經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定方法，其通過(guò)帶鎖頭的螺釘與接骨板的螺紋孔鎖定組成一個(gè)支架結(jié)構(gòu)，兼顧AO和微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)的雙重優(yōu)勢(shì)，同時(shí)擁有鎖定和加壓兩種功能，在不剝離骨膜的條件下避免因螺絲松動(dòng)和拔出而造成骨折二次復(fù)位丟失，且保護(hù)和改善了骨折端局部血液供應(yīng)，從而保證骨痂形成和骨折端愈合，也利于手術(shù)后早期功能鍛煉[8]。本研究結(jié)果顯示，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率達(dá)92.5%，患者的骨折愈合時(shí)間（13.52±2.14）周。與馮康等[9]報(bào)道的觀點(diǎn)是一致的。另外，由于鎖定鋼板具有成角型的鎖扣螺釘，與鋼板的角度并不完全垂直，可以提供更好的固定效果。鎖定鋼板螺絲孔內(nèi)的螺紋與螺絲釘尾部的螺紋鎖合形成一個(gè)整體，這樣有別于普通鋼板螺絲釘與鋼板相對(duì)獨(dú)立，使用此類(lèi)鎖定鋼板后，螺釘不易松動(dòng)，骨折固定維持率高，減少了骨折固定失效的發(fā)生[10-11]。鎖定鋼板彈性模量低，生物相容性好，可減少應(yīng)力遮擋效應(yīng)、皮膚壞死和傷口感染；而普通鋼板在固定過(guò)程中需要?jiǎng)冸x骨膜，破壞骨折端血運(yùn)，影響骨折的愈合，有時(shí)候鋼板需要預(yù)彎，影響了鋼板的強(qiáng)度；普通螺釘對(duì)松質(zhì)骨把持力不夠，容易松動(dòng)脫出，不能起到很好的支撐作用，術(shù)后容易發(fā)生平臺(tái)的再次塌陷等缺點(diǎn)[12]。另外，對(duì)SchatzkerVI型骨折還需重視干骺端的復(fù)位，尤其是干骺端粉碎時(shí)不好掌握下肢力線，易出現(xiàn)內(nèi)外翻畸形。本研究術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率10%，其中王慶等[13]也證實(shí)了上述觀點(diǎn)。

綜上所述，鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折能明顯改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，術(shù)后骨折愈合快、并發(fā)癥少，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-07-14）