張超　劉德武　李明　等

[摘要] 目的 探討多次重復空氣灌腸治療小兒腸套疊的價值及安全性，以提高空氣灌腸治療小兒腸套疊的治愈率。 方法 對本院2010年7月～2014年2月130例行空氣灌腸治療的特發(fā)性小兒腸套疊臨床資料進行回顧性分析。 結果 130例行空氣灌腸治療小兒腸套疊中119例空氣灌腸治療獲得成功，成功率為91.5%，21例行重復空氣灌腸治療，11例獲得成功，成功率為52.4%。10例重復空氣灌腸復位未成功者均出現(xiàn)回腸末端套入部周圍空氣環(huán)繞。1例因首次空氣灌腸發(fā)生腸穿孔而未行重復灌腸治療。 結論 重復空氣灌腸治療小兒腸套疊是一種安全、有效的方法，能提高復位成功率。在患兒臨床情況穩(wěn)定的情況下，應行延遲的重復空氣灌腸治療。回腸末端周圍空氣環(huán)繞可作為小兒腸套疊空氣灌腸治療難以復位成功的一個重要征象。

[關鍵詞] 腸套疊；空氣灌腸；X線

[中圖分類號] R816.92 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）22-167-04

腸套疊是小兒最常見急腹癥之一，是一段腸管套入另一段腸管而形成。自從灌腸治療小兒腸套疊出現(xiàn)以后，手術治療率大幅下降，而X線引導下的空氣灌腸治療成為主要方法。廣大影像工作者一直在不斷改進治療技術以期提高其治愈率，降低患兒放射劑量及可能并發(fā)癥。本研究通過對本院小兒腸套疊資料進行回顧性分析，以評價空氣灌腸治療的成功率，評估重復空氣灌腸治療的安全性及其價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院從2010年7月～2014年2月行空氣灌腸治療的130例腸套疊患兒的臨床資料，其影像學資料從我院PACS系統(tǒng)調取?？諝夤嗄c治療在X線引導下進行，在此治療前均未用鎮(zhèn)靜劑。所有影像學資料由兩位高年資放射科主治醫(yī)師采用雙盲法分別分析，當意見不一致時，由這兩位醫(yī)師共同討論，直到意見統(tǒng)一為止。

1.2 方法

采用國產電腦遙控灌腸整復儀控壓下在德國西門子數(shù)字化胃腸機監(jiān)視下進行。患兒仰臥于檢查床上，F(xiàn)oley管粘醫(yī)用石蠟油插入肛門后，向氣囊內注入氣體使氣囊膨脹。低壓（4～6kpa）灌腸下發(fā)現(xiàn)軟組織腫塊即可證實腸套疊存在。確診后，壓力控制在8kPa開始灌腸治療，不能復位成功者，每次增壓2kPa，直至壓力升到16kPa為止。觀察套入部回復情況，當套入部回縮變緩或停止回縮，應停止注氣，并保持在該壓力下持續(xù)5～10min后排氣，間隔大約5min后可再次注氣治療。排氣期間輔以體外手法復位。對于臨床情況穩(wěn)定而首次空氣灌腸治療獲得部分成功的患兒，行重復空氣灌腸治療。對于經4次重復灌腸治療難以成功的病例轉入手術治療。每次重復治療前均行超聲檢查以排除自行復位，本組病例不含有自行復位者。每次空氣灌腸治療均在外科醫(yī)師監(jiān)護下進行。

2 結果

本組130例患兒中男72例，女58例。其中首次空氣灌腸復位成功108例，成功率為83.1%。其余22例首次灌腸治療未成功者中21例行重復空氣灌腸治療，成功11例，成功率為52.4%，總成功率為91.5%。重復灌腸治療間隔時間為30～130min。重復灌腸治療次數(shù)為1～3次。重復空氣灌腸治療獲得成功的患兒平均年齡為22個月，未獲得成功患兒平均年齡為23個月，二者之間無明顯差異。11例腸套疊于空氣灌腸治療失敗后轉入手術治療。5例術中行手法復位未成功而行部分腸管切除，其中2例具有病理指征，2例發(fā)生腸壞死，1例未發(fā)現(xiàn)明顯異常。另外6例手術手法復位成功，其中2例具有病理指征，1例發(fā)生腸穿孔，其余3例未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

本組病例中僅有1例行空氣灌腸治療伴發(fā)并發(fā)征，該病例為一9月齡發(fā)生小腸結腸型腸套疊男性患兒。該患兒套入部位于橫結腸，在空氣灌腸治療過程中，當壓力升至13kp時套入部被推移到升結腸時，發(fā)現(xiàn)右膈下游離氣體而轉入手術治療。術中于右半結腸發(fā)現(xiàn)一個小穿孔而行手法復位及手術修補，未發(fā)現(xiàn)腸壞死，未行腸管切除。該患兒術后恢復良好。

3 討論

腸套疊是導致嬰幼兒腸梗阻最常見的原因，是由一部分近端腸管套入遠端腸腔而形成。腸套疊以突然發(fā)生的腹部痛疼、嘔吐、便中帶血及可觸摸到的腹部腫塊而發(fā)病。該病通過X線、超聲檢查及手術確診。目前主要治療方法為X線監(jiān)視下行空氣灌腸或含水溶液灌腸復位治療，然而仍有近10%患兒因腸壁血供受損而行腸切除術。腸套疊主要發(fā)生在嬰幼兒，高發(fā)年齡為4～10個月。Wan-ling Guo等[1]認為其發(fā)病率與季節(jié)具有相關性。研究表明其發(fā)病率具有區(qū)域性差異[2]，其死亡率在發(fā)展中國家明顯高于發(fā)達國家。灌腸治療已成為小兒腸套疊非手術治療的主要方法，具有較高的成功率而并發(fā)癥較少。灌腸治療的對比劑可選擇空氣，鋇劑或含鹽溶劑，那種對比劑較好目前沒有取得一致意見。我們認為空氣灌腸復位是最好的一種方法，因為與其他對比劑相比空氣清潔，運動速度快

力傳導均勻，并且一旦穿孔不會造成腹腔污染。報道認為對于復發(fā)小兒腸套疊空氣灌腸仍可作為主要治療方法[3]。

本組病例空氣灌腸治療的成功率為91.5%，與以往文獻報道相似[4-10]。本組病例中只有1例發(fā)生腸穿孔，發(fā)生率低于1%。穿孔主要發(fā)生于月齡低于6個月以下并伴有較長病程腸套疊患兒，空氣灌腸治療壓力較高也是導致穿孔的原因之一，但這種并發(fā)癥是很難預測的。由于空氣灌腸治療過程中腸穿孔發(fā)生率較低，即使發(fā)生穿孔手術處理也較容易，并且?guī)缀醪粫l(fā)生遠期并發(fā)癥，所以不會影響這種技術廣泛的臨床應用。但作為放射科醫(yī)生應掌握腸穿孔的X線表現(xiàn)，以便在空氣灌腸治療過程中及時發(fā)現(xiàn)穿孔。

本組病例空氣灌腸治療獲得如此高的成功率得益于重復灌腸治療。本組病例中16.2%的病例應用了重復灌腸治療，取得了52.4%成功率，使首次灌腸治療的83.1%成功率提高到91.5%。首次灌腸治療部分成功及重復灌腸治療之間的時間間隔使殘余套入部靜脈回流有所增加，殘余套入部充血程度下降，使殘余套入部與套鞘之間緊密程度下降，從而有利于后續(xù)灌腸治療。復習文獻[11-14]可知，重復灌腸治療之間的時間間隔不僅不同文獻報道不同，而且同一文獻同一組病例之間時間間隔亦有所不同，說明重復灌腸治療間隔多長時間能獲得較高的成功率是難以確定的。重復灌腸治療使部分患兒所受X線照射劑量增加，但使部分患兒免于手術風險及術后粘連等并發(fā)癥，而且我們在操作中采取間斷透視，對患兒除腹部外進行嚴密防護，使患兒受到輻射劑量降到最低。

灌腸治療是治療小兒腸套疊的主要方法，盡管成功率很高，但仍有一小部分難以復位成功。這一部分患兒包括患有回腸-回腸型腸套疊伴有或不伴有手術病理指征而常規(guī)治療不能成功者，具有較長病程而危害腸壁活力者，經歷反復灌腸治療而失敗者。現(xiàn)在流行這樣一種趨勢，只要患兒臨床癥狀穩(wěn)定，灌腸治療有所進展，就會對患兒在密切監(jiān)視下反復行空氣灌腸治療，以避免不必要的手術治療。但是區(qū)分哪些患兒灌腸治療能夠成功，哪些不能成功而需手術治療是很重要的。因為對哪些灌腸治療不能成功的患兒反復行灌腸治療會耽擱時間，使該部分患兒錯過最佳手術治療時間，從而導致這部分患兒腸管壞死、穿孔等嚴重并發(fā)癥甚至死亡。

我們通過對本組10例重復空氣灌腸治療失敗的患兒腸套疊的影像學表現(xiàn)進行分析，均發(fā)現(xiàn)當套入部回縮到回盲部時，套入部不再下降，套入部一部分位于盲腸，另一部分位于回腸，并通過一短頸通過回盲瓣相連。另外，我們還發(fā)現(xiàn)回腸末端套入部周圍空氣環(huán)繞。本組病例顯示具有此征象的患兒在進行空氣灌腸治療時，套入部復位到末端回腸，但沒有完全復位到小腸。具有此征象患兒復位難以成功可能是因為氣體進入套入部與套鞘之間，由于氣體膨脹作用，套入部與套鞘之間的表面積增大，腸腔內推動套入部的壓力下降，低于完全復位所需的壓力。另外，進入套入部與套鞘之間的氣體在套入部周圍產生壓力，從而對抗結腸內氣體的壓力，降低了復位成功的可能性。通過復習文獻可知國內尚無這方面的報道。Koplewitz等[15]通過對83例小兒腸套疊空氣灌腸治療的X線表現(xiàn)進行分析，結果發(fā)現(xiàn)12例具有回腸末端套入部周圍空氣環(huán)繞，其中11例具有此征象者復位未成功，與本研究結果相一致。我們認為在空氣灌腸治療小兒腸套疊的過程中如果發(fā)現(xiàn)此征象不應再繼續(xù)進行該治療，應轉入手術治療。對于不具備手術條件偏遠的醫(yī)院，如果在空氣灌腸治療小兒腸套疊的過程中發(fā)現(xiàn)此征象應立即轉入上級醫(yī)院治療，以免耽擱患兒病情，發(fā)生腸壞死、腸穿孔等嚴重并發(fā)癥。

總之，延遲重復空氣灌腸治療小兒腸套疊是一種安全、有效的方法，成功率高。當再次空氣灌腸治療時套入部位置與上次空氣灌腸治療時位置有所下降時而患兒臨床情況穩(wěn)定，應重復空氣灌腸治療。重復空氣灌腸治療之間間隔多長時間最有利于復位成功是難以確定的，因為文獻報道間隔時間差異較大而都取得了較高的成功率?；啬c末端套入部周圍空氣環(huán)繞征可作為小兒腸套疊難以復位成功的一個重要征象。

[參考文獻]

[1] Wan-ling Guo，Shu-feng Zhang，Jin-en LI，et al. Association of meteralogical factors with pediatic intussusception in subtrpical China：a 5-year analysis[J].PLOS ONE，2014，9：1-4.

[2] Khalequ Zaman，Robert F，Breiman，MD，et al. Intussusception surveillance in a rural demographic surveillance area in Bangladesh[J].JID，2009，200：5271-5276.

[3] Amine Ksia，Sana Mosbahi，Mohamed Ben Brahim，et al.Recurrent intussusception in children and infants[J].African Journal of Paediatric Surgery，2013，10：299-301.

[4] 陳明哲.X線透視下空氣灌腸治療小兒腸套疊208例體會[J].安徽醫(yī)學雜志，2013，34（9）：1366-1367.

[5] 嚴振輝，周載平，周軍，等.改良空氣灌腸法在小兒腸套疊的診斷和治療的應用[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科雜志，2007，7（4）：265-267.

[6] 錢斌，陳宏偉，鮑鍵，等.空氣灌腸在小兒腸套疊中的臨床應用價值[J].實用醫(yī)技雜志，2010，17（1）：40-41.

[7] 王軍帥，魏本和，劉征，等.空氣灌腸在診斷與治療小兒腸套疊中的臨床應用價值[J].臨床研究雜志，2013，11：119-120.

[8] 張良，楊健，張文元.超聲監(jiān)測水壓灌腸治療小兒腸套疊68例效果觀察[J].中國當代醫(yī)藥，2014，21（6）：179-181.

[9] 張同旺，張繼，田為中.空氣灌腸治療小兒腸套疊的體會[J].中國中西醫(yī)結合影像學雜志，2011，9（6）：558-559.

（下轉第頁）

（上接第頁）

[10] 王麗亞，牛會忠，劉春義，等.輔助藥物在小兒腸套疊空氣灌腸復位中的應用[J].河北醫(yī)科大學學報，2012，33（4）：449-451.

[11] 單彥琴.超聲監(jiān)視下水壓灌腸治療小兒腸套疊的分析[J].中外醫(yī)學研究，2012，10（23）：48-49.

[12] 劉文超.反復空氣灌腸整復治療小兒腸套疊[J].醫(yī)藥論壇雜志，2008，29（11）：50-51.

[13] 張靖博，方錦山，匡雄偉，等.重復二次空氣灌腸治療難復性小兒腸套疊的臨床療效分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2009，13（4）：60-61.

[14] Oscar M Navarro，Alan Daneman，Anita chae，et al.Intussuscetion：the use of delayed，repeated reduction attempts and the management of intussusceptions due to pathologic lead points in pediatric patients[J].AJR，2004，182：1169-1176.

[15] Koplewitz BZ，Simanovsky N，Lebensart PD，et al. Air encircling the intussusceptum on air enema for intussusception reduction：an indication for surgery[J].The British Journal of Radioloy，2011，84：719-726.

（收稿日期：2014-07-18）